Заворот желчного пузыря - диагностика "острого живота"
Острый заворот желчного пузыря является также редкой формой «острого живота». Первое упоминание о нем относится к 1898 г. К 1931 г. Брок собрал из литературы лишь 35 случаев заворота желчного пузыря.
В дальнейшем изредка сообщалось о случаях этого заболевания отдельными авторами как у нас в СССР (11. М. Ковалевский), так и за рубежом.
Механизм заворота желчного пузыря не сложен. Обычно желчный пузырь покрыт брюшиной, переходящей на него с нижней поверхности печени, что и не позволяет ему смещаться. Но иногда наблюдаются индивидуальные особенности, в результате чего образуется как бы брыжеечка желчного пузыря, что и обусловливает его патологическую подвижность. Из моментов, предрасполагающих к этому, следует указать: спланхноптоз и общую слабость тканей и связочного аппарата. Ножку такого подвижного желчного пузыря составляют, помимо брюшины, еще и ductus cysticus и a. cystica. Такие- пузыри в литературе образно называются: «vesica pendulans» (С. П. Федоров), «блуждающими желчными пузырями» (Крукенберг).
Исключительная мобильность желчного пузыря в таких случаях создает и крайне благоприятные условия для его заворота на 180°, 360° и 720° и даже 1080° (П. М. Ковалевский). Это определяет и степень патологоанатомических изменений, вызываемых торсией в стенках желчного пузыря, так как в случаях «неполного перекручивания», подчас еще нередко и перемещающегося, естественно, будут наблюдаться лишь явления венозного застоя- в случаях же заворота желчного пузыря с тотальным нарушением проходимости a. cysticae происходит некроз его стенок, до гангрены всего пузыря включительно (рис. 51 и 52).
Следует отметить, что возникновение заворота желчного пузыря не зависит от нахождения камней в его просвете. Так, по П. М. Ковалевскому, камни были найдены лишь в 11 из 23 случаев заворота- по Броку — в 20 из 32 случаев.
Клиническая симптоматология заворота желчного пузыря определяется довольно характерными чертами. Болезнь поражает чаще всего женщин, причем в основном в возрасте 60—80 лет (П. М. Ковалевский). Это дает основание квалифицировать заворот желчного пузыря как «заболевание старых и дряхлых женщин».
Но имеются из этого правила и исключения. Так, в случае заворот желчного пузыря наблюдался У девочки 11 лет, В случае Фрей (1939) —у мужчины с 27 лет. Важно выяснить наличие прошлом болевых припадков в области печени и желчного пузыря, так как острому завороту желчного пузыря могут предшествовать неоднократные приступы колик в этой области, объясняемые неполными временными его закручиваниями на брыжейке по продольной оси, вследствие чего и происходит застой в нем желчи (С. П. Федоров)- эти боли обычно квалифицируются больными как приступы желчнокаменных колик. Наличие желтухи в анамнезе не характерно.
Острый заворот желчного пузыря, как правило, начинается резкой болью в правом подреберье, крайне жестокой по своему характеру и иррадиирующей в плечо той же стороны. Боль всегда стойкая. Немедленно же появляются упорные рвоты, сначала пищей, затем желчью, являющиеся проявлением рефлекторного раздражения брюшины. Запор и даже неотхождение газов при этом являются феноменами того же рефлекторного характера и могут дать повод подумать о непроходимости.
Пальпаторно в правом подреберье и ниже определяется резкая болезненность и напряжение брюшной стенки. В тех случаях, когда ригидность брюшной стенки выражена нерезко и возможна более глубокая пальпация, обычно удается определить в брюшной полости опухоль, имеющую свободный нижний конец, на вверху уходящую в вещество печени. Опухоль свисает вниз вертикально или располагается поперечно и имеет различные размеры. Довольно часто она приобретает почкообразную форму, что, по-видимому, вызывается самим перекручиванием пузыря на. 360°, иногда же имеет грушевидную форму.
Вначале заболевание протекает при нормальной температуре- с развитием же инфекции соответственно видоизменяется и течение болезни, как в смысле местных, так и общих симптомов, (резкое усиление напряжения в правом подреберье, упорная рвота, повышение температуры, общее тяжелое состояние), давая основание говорить об угрожающем или уже развившемся перитоните.
Лабораторные данные при остром завороте желчного пузыря вряд ли могут иметь какое-либо существенное диагностическое значение, не представляя для этой формы «острого живота» чего-либо характерного как со стороны мочи, так и крови. Правда, при этом заболевании находили высокий лейкоцитоз — 20 000, но это является лишь отражением местного воспалительного процесса в брюшной полости вообще и чего-либо специфичного для острого заворота желчного пузыря, конечно, не имеет.
Внезапно начавшиеся у старой женщины с пониженным питанием резкие боли и напряжение в правом подреберье, сначала при нормальной температуре- синдром перитонеального раздражения до перитонита включительно и нередко пальпаторно определяемая в правом подреберье опухоль, связанная с печенью, болезненная, плотная, часто почкообразной формы,— все это дает основание предположить острый заворот желчного пузыря.
Однако правильный диагноз этого заболевания был поставлен только один раз (Краб бель)- в остальных случаях дооперационные диагнозы были самыми различными: острый холецистит, желчнокаменная болезнь, непроходимость, аппендицит, прободная язва двенадцатиперстной кишки.
Оперативная диагностика
Пробная лапаротомия разрешает все диагностические сомнения и при завороте желчного пузыря. Чем раньше она применяется, тем более эффективны «ее результаты, так как вмешательство до развития некрозов в стенке желчного пузыря предопределяет успех и самой операции. При лапаротомии в правом верхнем квадранте брюшной полости обычно определяется небольшое количество серозно-геморрагического, иногда мутноватого экссудата. Отсутствие патологических изменений в желудке, двенадцатиперстной кишке, тонких кишках указывает путь для дальнейших исканий. Осмотр желчного пузыря и обнаружение его заворота вокруг его ножки сразу же разрешает все сомнения. Он резко растянут и напряжен, окраска его стенок меняется от темносинего (при наличии только застоя) до черного (при омертвении органа) цвета. В таких случаях холецистэктомия завершает операцию.
Результаты оперативного лечения при завороте желчного пузыря, особенно принимая во внимание преклонный возраст больных и неточность предоперационной диагностики, таковы: на 32 случая Брок отметил 20 выздоровлений, 10 смертей и 2 неизвестных исхода.
Приводим наше наблюдение.
Больная, 85 лет, доставлена 10/VI 1930 г. в 21 час в очень тяжелом состоянии с диагнозом ущемленная вентральная грыжа. Накануне вечером внезапно появились резкие боли в животе и рвота- одновременно в области пупка появилась опухоль величиной с детский кулак, которой раньше никогда не замечала. Сознание неясное. Более подробный анамнез собрать не удается. Мочится под себя- стула со вчерашнего дня не было.
Объективно. Резко выраженный маразм. Сильное истощение, кожа собирается в нерасправляющиеся складки. Дыханий — 22 в минуту. Выраженные явления кардио-артериосклероза. Пульс 90 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. В правом подреберье, распространяясь к области пупка, имеется напряженная, резко болезненная опухоль (с детский кулак), с нерезко контурированными границами. Брюшная стенка напряжена, особенно в верхнем правом ее квадранте. Более детально ощупать выдающуюся через напряженные брюшные покровы опухоль и определить ее подвижность не удается. Температура 37°. Диагноз дежурного хирурга — ущемленная пупочная грыжа.
Экстренная операция. Разрез по средней линии живота, на 4 см выше и ниже пупка. Обнаружена сильно растянутая и истонченная белая линия- пупочное отверстие не расширено, выпячивания через него нет. Лапаротомия —в брюшной полости небольшое количество серозно-геморрагического экссудата- желудок и прилегающий кишечник нормальных размеров, без видимых патологических изменений. В правой половине брюшной полости определяется темного цвета, эластической консистенции, овальной формы опухоль, уходящая своим верхним полюсом к печени. После ориентировки в брюшной полости выяснено, что эта опухоль — желчный пузырь, с перекрученной на 360° ножкой, с гангренозно измененными стенками. Переходная складка брюшины с печени на пузырь значительно удлинена и образует как бы его «брыжейку». Операционный диагноз — заворот желчного пузыря. Холецистэктомия. Смерть через 8 часов после операции.
Анатомический диагноз. Состояние после удаления желчного пузыря по поводу его гангрены. Общий фибринозно-гнойный перитонит. Старческий маразм. Общее истощение.
