Острый аппендицит - диагностика "острого живота"
ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ
Острый аппендицит занимает особое место среди заболеваний, объединяемых в группу «острого живота». Об этом можно судить уже потому, что острый аппендицит является не только самым частым диагнозом, с которым врачи квартирной и неотложной помощи города направляют в лечебные учреждения больных с острыми заболеваниями брюшной полости, но что он и на самом деле наиболее част из всех заболеваний «острого живота». В последнем он составляет самую большую группу. По данным Ю. Ю. Джанелидзе и И. М. Рохлина, 66% всех больных с явлениями «острого живота» были направлены в Ленинградский институт скорой помощи с диагнозом острый аппендицит. По материалам больницы им. Куйбышева и других больниц Ленинграда, приблизительно 34 больных, поступающих по поводу «острого живота», оказываются больными острым аппендицитом. Об этом же говорит количество операций, предпринимаемых по поводу аппендицита. Так, по данным больницы им. Куйбышева (Ленинград), 75% операций, производимых в экстренном порядке, являются операциями по поводу острого аппендицита.
Особое значение острого аппендицита среди остальных заболеваний группы «острого живота» обусловливается, наконец, тем, что разнообразная клиническая картина, которая при нем встречается в зависимости от положения червеобразного отростка в брюшной полости и от фазы воспалительного процесса, дает повод смешивать данное заболевание с другими заболеваниями не только брюшной полости, но и грудной и даже с инфекционными. Как известно, с клиническими явлениями, свойственными острому аппендициту, и тем самым с диагнозом острого аппендицита приходится встречаться при заболеваниях, которые не имеют никакого отношения не только к червеобразному отростку и слепой кишке, но и вообще к кишечному тракту, например, при различного рода сердечных припадках, легочно-плевральных процессах, при малярии, гриппе и т. п. Несмотря на то, что за истекшее время врачами квартирной и неотложной помощи достигнуты значительные успехи в распознавании острого аппендицита, процент диагностических ошибок остается еще не малым. По данным М. А. А з и ной, у больных острым аппендицитом, поступивших за 1936—1946 гг. в клинику госпитальной хирургии одного из медицинских институтов, диагноз поступления был ошибочным у 13,8%, а диагностические ошибки, допущенные при обследовании в клинике, составили 1,4%.
По опыту работы в больнице им. Куйбышева у нас сложилось убеждение, что количество ошибочных диагнозов со стороны врачей квартирной и неотложной помощи за последние годы стало гораздо меньшим. Достигнутыми успехами в распознавании аппендицита мы обязаны, конечно, тому вниманию, которое уделялось и уделяется советскими хирургами изучению этого заболевания.
Симптоматология острого аппендицита разработана к настоящему времени настолько хорошо, что диагностика его стала доступна не только начинающему хирургу, но и врачам других специальностей. Хорошим показателем состояния распознавания острого аппендицита может служить то, как скоро после начала приступа такие больные поступают в больницу. По этому можно судить, сколько времени требуется врачу внебольничной сети для распознавания заболевания.
Если в 30-х годах 50% больных с острым аппендицитом доставлялись в больницы Ленинграда в течение первых 24 часов и 80% больных на протяжении 48 часов (ЛИСП), то в настоящее время, по материалу больницы им. Куйбышева, из 996 оперированных по поводу острого аппендицита больных свыше 70% было доставлено в течение первых 24 часов, а до истечения 48 часов — 95% всех больных с острым аппендицитом. Аналогичные данные по материалам клиник и больниц СССР представили и другие авторы (М. А. Азина, П. Г. Ю р к о и др.). Это обстоятельство имеет большое практическое значение, оно не только свидетельствует вообще о достигнутых успехах в области диагностики данного заболевания, но и указывает, кроме того, на более раннюю диагностику заболевания, а тем самым и на надлежащую профилактику смертности при нем.
Не подлежит сомнению, что патологические изменения в отростке зависят от длительности заболевания. Как правило, они тем значительней, чем больше прошло времени от его начала. Очевидно, более ранняя госпитализация больных с острым аппендицитом должна вести к тому, что эти больные будут подвергаться операции еще тогда, когда воспалительный процесс в отростке или только что начался или не успел еще выйти за пределы слизистой оболочки его. Хирургам хорошо известна «коварность» аппендицитов, именно то, что патологоанатомические изменения в отростке развиваются быстрее, чем клинические проявления. Интересны с этой точки зрения данные, сообщаемые Н. Г. С о с н я к о в ы м. Из 63 больных, умерших после операции по поводу острого аппендицита, 31, т. е. почти половина, был доставлен в больницу после 48 часов. Ранняя госпитализация больных с острым аппендицитом уменьшает, без сомнения, и риск дачи больному дома слабительного, что так ухудшает прогноз заболевания, резко увеличивает смертность при нем. На значительные успехи, достигнутые советскими хирургами в лечении острого аппендицита, указывает снижение смертности от него. Если 15 лет назад она выражалась единицами процента (Ю. Ю. Джанелидзе — 3,2%), то в настоящее время она измеряется уже долями единицы.
Так, на 996 больных, оперированных в больнице им. Куйбышева по поводу острого аппендицита, умерло всего 2 человека, т. е. около 0,2%.
На основании изложенного становится понятным, что врачу, призванному к больному с острым аппендицитом, предъявляются все большие и большие требования. Перед ним ставится задача поставить не только правильный диагноз заболевания, но и поставить его в возможно более ранний срок с тем, чтобы хирург мог оперировать больного по поводу острого аппендицита, а не (по поводу осложнений последнего. Без сомнения, чем раньше больной с этим заболеванием подвергнется операции, тем больше шансов, что процесс не вышел еще за пределы слизистой отростка, тем более вероятны благоприятное течение и исход заболевания.
Больше того, в настоящее время при диагностике острого аппендицита не ограничиваются только общим диагнозом заболевания, а стремятся распознать и патологоанатомический характер его.
Попытки положить в основу клинической классификации острых аппендицитов патологоанатомические изменения в отростке затруднялись тем, что клинические проявления заболевания не всегда идут параллельно с этими изменениями. Кроме того, патологоанатомические классификации острых аппендицитов стремятся отобразить как можно полнее все анатомические изменения, обнаруживаемые в каждом отдельном случае острого аппендицита. А в этом и заключается их малая пригодность для практических целей.
Действительно, вряд ли можно ожидать, чтобы каждое патологоанатомическое изменение в отростке получило обязательно свое выражение в клинической картине заболевания, особенно, если принять во внимание, что патологоанатомические формы острого аппендицита являются только этапами воспалительного процесса в отростке. Один и тот же острый аппендицит может быть то катаральным, то деструктивным, то локализовавшимся, то прогрессирующим, в зависимости от стадии, в которой он находится при диагностике. С другой стороны, было бы неправильным считать, что патологоанатомические изменения совершенно не получают отображения в клинической картине заболевания, что попытки патологоанатомической диагностики острого аппендицита должны быть признаны безнадежными. Мне думается, что если отрешиться от деталей патологоанатомического процесса в отростке, если учитывать только наиболее важные, узловые этапы процесса, то становится возможной до некоторой степени и патологоанатомическая диагностика острых аппендицитов.
Такими патологоанатомическими этапами аппендицита следует считать, во-первых, тот этап, когда воспалительный процесс ограничен только самим отростком, во-вторых, тот, когда процесс вышел уже за пределы отростка и в него вовлечены окружающие ткани — брюшина, сальник, кишечные петли — и, наконец, тот, где воспалительный процесс осложнился общим перитонитом, причем последний выступает в картине заболевания на первый план.
Таким образом, практическим хирургам при диагностике аппендицита можно было бы ограничиться следующими его формами: 1) так называемым эндоаппендицитом (куда входит: аппендикулярная колика, катарральный, флегмонозный аппендицит, эмпиема отростка), 2) периаппендицитом, или аппендикулярным инфильтратом (деструктивный аппендицит, прикрытая перфорация отростка), и, наконец, 3) аппендицитом в стадии более или менее выраженного перитонита.
Помимо диагностики патологоанатомической формы острого аппендицита, большое значение придают теперь топической диагностике его, т. е. диагностике положения воспаленного отростка в брюшной полости. Она важна потому, что при некоторых положениях отростка характерные вообще для аппендицита симптомы могут быть не выражены, или, наоборот, могут быть симптомы, которые более характерны для какого-либо другого заболевания. Топическая диагностика при остром аппендиците важна еще и в смысле своевременного обнаружения осложнений, которые свойственны аппендициту только с определенным положением отростка в брюшной полости.
Диагностика острого аппендицита в том объеме, как это указано, осуществляется обычно несколькими путями — клиническим, лабораторным и путем операции. До сего времени из этих способов главное значение принадлежит клиническому исследованию больного, т. е. данным, которые врач получает, пользуясь обычными, всегда находящимися в его распоряжении, средствами диагностики. Эта клиническая диагностика складывается из учета данных, полученных путем опроса, и из учета результатов исследования больного.
АНАМНЕЗ
Anamnesis vitae больного дает мало данных для диагностики острого аппендицита. Попытки уловить связь между острым аппендицитом и профессией больного не увенчались успехом. Не Отражается, по-видимому, на частоте заболевания острым аппендицитом и пол больного. Если в литературе и встречается указание на большую предрасположенность женщин к заболеванию острым аппендицитом, то это нужно отнести скорее за счет ошибок в дифференциальной диагностике между острым аппендицитом и острыми заболеваниями у них половых органов.
Некоторое значение при диагностике острого аппендицита имеет учет возраста больного. Известно, что чаще всего заболевают люди самого цветущего возраста, от 20 до 40 лет, и что, наоборот, старики и дети болеют им более редко.
Не так много данных для диагностики острого аппендицита можно извлечь и из anamnesis morbi. Единственно, что удается нередко установить опросом и с чем приходится считаться. Действительно, несмотря на пропаганду среди населения необходимости ранней госпитализации больных с острым аппендицитом, все-таки только около 20%, этих больных попадает в больницы с первым приступом заболевания. Понятно, что поскольку 80% больных перенесли уже один или несколько приступов, это обнаруживается при опросе больного. Мало приходится считаться при диагностике острого аппендицита с заболеваниями, которые ранее перенес больной и которые можно было бы поставить в причинную связь с острым аппендицитом.
Большое значение для диагностики острого аппендицита имеют жалобы больного, относящиеся непосредственно к данному заболеванию. Им, наравне с данными, полученными путем исследования больного, принадлежит решающая роль при постановке диагноза.
