Симптомы острых заболеваниях женских половых органов - диагностика "острого живота"
Общее состояние. При пельвеоперитонитах, ограниченных пределами малого таза, общее состояние больных, как правило, остается хорошим, несмотря на сильные боли и высокую температуру. Больные охотно дают собирать анамнез, терпеливо выносят объективное исследование, дискутируют вопрос о предполагаемой операции, одним словом психика больного не угнетена в столь резкой степени, как это наблюдается при прободных перитонитах язвенного или другого происхождения. Даже при переходе воспаления брюшины за пределы малого таза общее клиническое состояние сравнительно менее тяжелое, чем при перитонитах желудочно-кишечного происхождения.
Объективные признаки общего состояния — внешний вид, язык, температура, пульс, дыхание — также имеют некоторые характерные для гинекологических перитонитов особенности.
Кожа лица представляется покрасневшей и напоминает, особенно при высокой температуре, цвет лица при пневмонии. Слизистая губ — нормального цвета.
Язык, как правило, влажный и не обложен, в отличие от заболеваний желудочно-кишечного тракта, в частности от острога аппендицита.
Причины различия тяжести общего клинического состояния заключаются, по-видимому, в индивидуальной реактивности больных (возраст, предшествовавшие заболевания, витаминная насыщенность), а также в различной вирулентности микробов. При прободении кишечника, в частности отростка, наряду с другими аэробами и, реже, анаэробами, основным микробом является кишечная палочка, имеющая большую вирулентность по отношению к брюшине, в то время как при гинекологическом перитоните, развивающемся вследствие излияния гноя в свободную брюшную полость из трубы, гноеродным возбудителем является, довольно часто гонококк, по отношению к которому брюшина более вынослива.
Исключение в отношении тяжести общего клинического состояния представляют стрептококковые перитониты после гинекологических операций, после родов и после выкидышей, особенно искусственных. По данным статистики, из возбудителей стоят на первом месте стрептококк и гонококк, далее Bact. coli, бацилла Эберта, анаэробы и т. д.
Температура у больных с острым пельвеоперитонигом обычно повышена- она может достигать 40° и сопровождаться ознобом. Температура имеет не только диагностическое значение, но важна также для оценки динамики процесса и служит показателем интенсивности его. Внезапный подъем температуры вместе с распространением ригидности брюшной стенки кверху и усилением болей указывает на переход перитонита за пределы малого таза. Отсутствие повышения температуры или незначительное повышение ее в начале заболевания при наличии выраженных местных симптомов со стороны правой половины живота и передней брюшной стенки (резкая пальпаторная чувствительность и мышечное напряжение) будет говорить скорее за острый аппендицит и против пельвеоперитонита.
При ограниченных пельвеоперитонитах пульс, как правило, меньше 100 ударов в минуту и хорошего наполнения. Учащение пульса до 120 ударов и уменьшение его наполнения, т. е. падение кровяного давления, знаменуют или переход перитонита за пределы малого таза, или указывают с самого начала на септический характер перитонита на почве стрептококковой инфекции. Учащение пульса выше 100 ударов с самого начала заболевания при отсутствии явлений общего перитонита, но при наличии ограниченных перитонеальных явлений в правой нижней половине живота указывает почти с достоверностью на аппендицит.
Дыхание при ограниченных пельвеоперитонитах обычно не нарушено- при высокой температуре оно несколько учащено. Важным моментом для диагностики является определение участия брюшной стенки в дыхательных движениях. При ограничении воспалительного процесса исключительно малым тазом участие брюшной стенки в дыхательных движениях не нарушено. Лишь глубокое брюшное дыхание может дать ощущение боли в нижних частях живота. При вовлечении же в воспалительный процесс брюшины нижней половины живота в дыхательных движениях участвует лишь верхняя половина брюшной стенки, причем возможно лишь поверхностное дыхание животом, так как попытки глубокого дыхания прекращаются из-за усиливающейся боли. При перитоните аппендикулярного происхождения с самого начала, как правило, наблюдается участие в дыхательных движениях лишь верхней половины живота.
К общим симптомам перитонитов генитального происхождения можно отнести также явления со стороны желудочно-кишечного тракта, а именно рвоту и понос, как начальные признаки. Рвота и тошнота при этой форме «острого живота» встречаются гораздо реже, чем это бывает при остром деструктивном аппендиците. Нередко наблюдаются поносы, которые указывают уже на переход воспаления на висцеральную брюшину кишок, находящихся в малом тазе, вследствие чего появляются усиление кишечной перистальтики и жидкий стул. Возникновение постоянной отрыжки и икоты связано с развитием уже прогрессирующего разлитого перитонита, распространяющегося из малого таза по всей брюшине. Эти признаки обычно не принадлежат к ранним симптомам и не представляются специфическими для перитонитов генитального происхождения.
К местным симптомам относятся явления со стороны брюшной стенки и признаки со стороны тазовых органов. На первом месте стоят боли, как самостоятельные, так и вызываемые при исследовании.
Боли. Начало заболевания, как правило, характеризуется внезапным появлением болей в нижней половине живота, причем боли могут локализоваться по всему низу живота или только в правой или левой его половине. Не так редко боли появляются не внезапно, а развиваются постепенно. По Н. Н. Самарину, у 64% больных с гинекологическим перитонитом боли появились внезапно, а у 36% развились постепенно. В 50% боли носили в дальнейшем постоянный, а в 44% схваткообразный характер. Также в половине случаев были жалобы на характерные для гинекологического перитонита иррадиации болей в поясницу, в бедра, в большие срамные губы, в прямую кишку и мочевой пузырь. Далее только половина больных жалуется на боли внизу живота, другая половина жалуется на разнообразное расположение болей.
Естественно, что к хирургу попадают больные чаще всего с правосторонней локализацией болей. В связи с этим нужно отметить, что односторонняя локализация боли не свидетельствует против трубного процесса вообще и даже не против двустороннего трубного процесса. При анализе субъективных ощущений важным указанием в дифференциально-диагностическом отношении служит появление начальной боли в подложечной области и распространение затем ее вниз по всему животу или с преимущественной локализацией в правой подвздошной области. Подобное развитие болей там, где оно имеет место (симптом Волковича), характерно для острого аппендицита и позволяет исключить пельвеоперитонит. У нас получилось впечатление, что при дифференциальной диагностике между острым аппендицитом и аднекситами удается использовать этот признак в случае его наличия. Отсутствие этого болевого симптома, однако, никоим образом не может исключать наличие аппендицита.
Если при остро наступивших сильных болях в правой половине живота одновременно существуют признаки воспалительного раздражения брюшины (высокая температура, ускоренный пульс, напряжение брюшной стенки, рвота, задержка стула и газов), то это подтверждает диагноз острого аппендицита, особенно, если локализация боли соответствует анатомическому расположению слепой кишки. В отношений общего характера болей при перитонитах трубного происхождения следует еще раз подчеркнуть характерные моменты: во-первых, боли при этом заболевании, несмотря на свою интенсивность, не сильно отражаются на психическом состоянии больных, в отличие от перфоративных перитонитов другого происхождения (язва желудка, аппендицит)- во- вторых, боли довольно быстро утихают уже при простом покое. Наконец, боли в нижних частях живота, сопровождающиеся иррадиацией в поясницу, могут служить указанием на воспалительный процесс в малом тазе. Характерной также является иррадиация болей в бедро, наличие которой при оценке жалоб больной позволяет во многих случаях заподозрить заболевание придатков.
Болезненность брюшной стенки при пальпации. Болезненность брюшной стенки при ощупывании также может распространяться на весь низ живота или только на правую или левую подвздошную область, причем односторонность не обязательно свидетельствует об односторонности процесса или исключает двусторонний трубный воспалительный процесс. Пальпацией брюшной стенки при аднекситах определяется мягкий живот, болезненный ближе к пупартовым связкам. Если в воспалительный процесс вовлечена уже и брюшина выше пределов малого таза, то налицо могут быть клинические признаки и этого состояния. Может иметь значение признак Щеткина—Блюмберга, который является симптомом перитонита вообще.
При гинекологическом перитоните положительный симптом Щеткина—Блюмберга был обнаружен у 75% больных (Н. Н. С а марин).
Если пальпаторная чувствительность усиливается от области «аппендикулярной зоны» книзу — к пупартовой связке, то это обстоятельство указывает на генитальный источник воспаления- если же, наоборот, пальпаторная чувствительность усиливается от пупартовой связки кверху, до линии, соединяющей пупок со spina iliaca anterior superior и выше, то это свидетельствует об аппендиците. Весьма характерным симптомом для острого аднексита является пальпаторная чувствительность непосредственно над симфизом.
Гиперестезия брюшной стенки. Широта и неопределенность зоны кожной гиперестезии не может быть использована для дифференциальной диагностики между аднекситами и острым аппендицитом, так как нет возможности строго разграничить зоны кожной гиперестезии, относящиеся к отдельным органам. В отношении перкуторной чувствительности (феномен Раздольского) следует отметить, что и этот симптом не всегда
удается использовать в острых случаях для дифференциала ного диагноза. Положительное значение феномена Раздольского, а именно локализация его в «аппендикулярной» или «яичниковой» зоне, должно быть учтено только в связи с общей клинической картиной заболевания.
По данным Н. Н. Самарина, положительный симптом Раздольского, локализованный в «яичниковой» зоне, был констатирован только у 22% больных с гинекологическим перитонитом.
Напряжение брюшной стенки. Если воспалительный процесс с придатков матки не перешел еще на брюшину малого таза или ограничился только тазовой брюшиной, не заходя за пределы безыменной линии, то напряжение брюшной стенки, может полностью отсутствовать. При этом определяется лишь пальпаторная чувствительность в нижних частях живота. Определяемое при пальпации напряжение брюшной стенки в нижних частях живота указывает на распространение воспалительного процесса по брюшине за пределы малого таза.
Эта более или менее выраженная ригидность брюшной стенки может захватывать равномерно весь низ живота, начинаясь сразу над лобком и обеими пупартовыми связками- иногда же ригидность более ясно определяется больше вправо или влево от средней линии.
Преимущественное правостороннее напряжение брюшной стенки может дать повод к ошибочному диагнозу острого аппендицита. Однако односторонность напряжения брюшной стенки не всегда свидетельствует против двустороннего трубного процесса,— она может указывать на более выраженный воспалительный процесс в придатках на стороне напряжения брюшной стенки.
Изучение этого симптома ригидности у гинекологических больных (Н. Н. Самарин) показывает частоту и локализацию его у 100 больных. При этом ригидность по всему животу была отмечена в 7%, внизу живота — в 38%, в правой подвздошной области — в 20%, в левой подвздошной области — в 2%- в 33% ригидность отсутствовала.
При прогрессировании гинекологического перитонита напряжение брюшной стенки становится более отчетливым и распространяется вначале на всю нижнюю, а затем и на верхнюю половину брюшной стенки. В качестве примера может служить следующий случай.
Больная, 45 лет, поступила с диагнозом острого аппендицита, причем были указания и на пельвеоперитонит. Заболела утром. Появились очень сильные боли по всему животу, которые принудили больную лечь в постель. Несколько раз была рвота, постоянно тошнота. Через несколько часов боли стали более четко локализоваться в нижней половине живота посредине и вправо от средней линии. Аналогичных приступов в анамнезе не отмечалось. Месячные начались с 14 лет, по 7 дней, обильные. Двое нормальных родов. Последние месячные кончились 3 дня назад. Искусственных или естественных абортов не было. По поводу женских болезней никогда не лечилась.
Перед месячными бывали бели без запаха. Жалобы на боли по всему животу, больше справа и внизу.
Объективно. Живот вздут, причем несколько больше в нижней части. Брюшная стенка в дыхании участвует поверхностно, верхней половиной. Попытка к более глубокому дыханию с участием всей брюшной стенки вызывает усиление боли. Общее нерезкое напряжение всей стенки живота. Более резкое напряжение внизу справа от средней линии. Симптомы Щеткина — Блюмберга и Ровзинга резко положительные. Язык влажный, обложен. Пульс 120, удовлетворительного наполнения. Температура 37,8°. Моча — норма. Лейкоцитоз — 20 000. Осмотр и заключение гинеколога: «менструации кончились 22/1 (за 3 дня до заболевания). Матка плотна и в антефлексии, подтянута немного кзади и вправо, подвижность слегка ограничена, левый свод уплощен, придатки не увеличены. Кровянистого выделения при исследовании не обнаружено». Хирург распознал прогрессирующий перитонит на почве воспаления придатков. Гинеколог склонялся больше к диагнозу перитонита на почве острого аппендицита.
27/1 операция под эфирным наркозом — нижняя срединная лапаротомия: общий разлитой перитонит- кишечные петли вздуты, гиперемированы- гнойные пленки, серозно-гнойный, местами гнойный экссудат- отросток слегка воспален, но не отличается от остального кишечника- правая труба резко расширена и наполнена гноем, свежие сращения вокруг ее латерального конца- левая труба гиперемирована. Произведены резекция правой трубы и дренирование малого таза через брюшную рану. Больная выздоровела.
Признак напряжения брюшной стенки, постепенно нарастающий при контактном переходе гнойного воспаления с трубы на брюшину, в некоторых более редких формах гинекологических перитонитов появляется с самого начала заболевания в виде резкого напряжения всей брюшной стенки. Это наблюдается тогда, когда прорвавшийся из источника гнойного воспаления гной внезапно изливается в свободную брюшную полость. Подобное явление происходит при перфорациях и разрывах пиосальпинксов, при прорыве тазовых абсцессов и при прорывах абсцессов желтого тела. В этих случаях нарастание напряжения брюшной стенки от нижних частей живота кверху и на верхние отделы происходит чрезвычайно быстро. Сразу после начала заболевания становится ригидным живот ниже пупка, и вслед за этим становится ригидным и весь живот. Быстрого появления этого признака уже достаточно для установления диагноза прогрессирующего перитонита.
Случаи прорыва абсцессов желтого тела яичника хотя и относятся к редким, но могут встретиться в практике хирурга.
По данным литературы, абсцессы желтого тела не являются исключительно редким явлением. Прорыв такого абсцесса грозит прогрессирующим разлитым перитонитом, который может быть ликвидирован только самой ранней экстирпацией пораженного яичника. Объективные данные со стороны придатков матки получить чрезвычайно трудно, так как допустимое в этих случаях ректальное исследование не всегда может обнаружить увеличенный яичник.
Данные, получаемые при исследовании через влагалище и через прямую кишку, имеют для диагноза перитонитов трубного происхождения большое значение. Даже при отсутствии жалоб на женские заболевания не следует игнорировать осмотр наружных половых органов, стенок влагалища и шейки матки с помощью зеркал. Гиперемия слизистой оболочки, присутствие кровянистых или гнойных выделений и бактериологическое исследование таковых могут иногда, при отсутствии субъективных ощущений, решающим образом помочь правильной диагностике.
Если при вагинальном исследовании определяются бели или кровянистые выделения, увеличенные болезненные придатки, болезненная подвижность матки, инфильтрация параметриев, выпячивание сводов или их уплощение, то диагноз поставить легко. Трудно использовать данные гинекологического исследования для диагностики тогда, когда нет ясных патологических признаков со стороны гениталий. Как показывает клиника, ощупывание и смещение матки, а также и ощупывание придатков, могут быть безболезненны при нерезко воспаленных трубах и при тазовом перитоните.
Поснер (по М. И. Ростовцеву) предлагал для дифференциальной диагностики производить маятникообразные движения матки при помощи двух пальцев- если эти движения болезненны, то это указывает на заболевание половых органов. В 1925 г. И. А. Промптов на основании 5 наблюдений предложил использовать для дифференциального диагноза между острым аппендицитом и воспалениями внутренних женских половых органов болезненность матки при отодвигании ее кверху пальцем, введенным в прямую кишку или во влагалище. При воспалении придатков подобное смещение матки снизу вверх дает ощущение боли вследствие давления на раздраженные воспалительным процессом нервы внутренних половых органов. Однако положительный симптом Промптова не всегда удается установить у больных с воспалительными заболеваниями придатков, и отсутствие болезненности матки не позволяет исключить наличие подобного заболевания в ранних стадиях.
М. М. В и к к е р правильно отмечает, что отрицательные данные вагинального исследования не исключают генитального заболевания. Важным положительным признаком в пользу гинекологического перитонита является болезненность тазовой брюшины при ее обследовании.
Этот признак является одним из ранних признаков гинекологического перитонита. Он может быть положительным и при отсутствии болезненности при ощупывании матки и придатков ее.
По Зельхайму, при ректальном исследовании можно обнаружить один дифференциально-диагностический признак, указывающий на наличие воспаления червеобразного отростка, в отличие от острого правостороннего сальпингита, а именно утолщение, напряжение и болезненность правой крестцово-маточной связки указывают на аппендицит. Однако значение этого признака умаляется для хирурга тем, что исследование должно производиться опытным специалистом-гинекологом для исключения изменения данной связки в зависимости от заболевания внутренних половых органов. М. И. Теверовский (гинеколог) подтверждает значение этого признака.
Из отдельных дифференциально-диагностических симптомов по отношению к острому аппендициту некоторыми авторами упоминается еще симптом Феррети. Этот симптом заключается в том, что если перкутировать молоточком по обеим spinae iliacae anterior superior., то при генитальном воспалении звук слышится одинаковым на обеих сторонах, в то время как при аппендиците звук на правой стороне становится короче и ниже, чем слева. Однако, неоднократно проверяя этот симптом на наших больных, мы не смогли подтвердить его диагностическое значение, так как оценка слышимого перкуторного звука не могла быть произведена с достаточной определенностью, и, кроме того, этот звук субъективно воспринимался разными лицами у одной и той же больной совершенно различно.
