Диагностика тифозных перитонитов кишечного происхождения - диагностика "острого живота"
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
В тех случаях, когда при кишечных перфорациях в свободную брюшную полость поступает жидкое и газообразное кишечное содержимое, образовавшийся пневмоперитонеум может быть уловлен при рентгенологическом исследовании. Само собой разумеется, что этот симптом при брюшнотифозных перфорациях если и бывает выражен, то менее значительно, чем при прободениях пилоро-дуоденальных язв, так как в кишечнике в большинстве случаев газа меньше, чем в желудке.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследованы в период брюшнотифозных перфораций, главным образом, морфологические изменения крови. Теоретически, как при всяких перитонитах, следует ожидать нарастания лейкоцитоза. Так как в период нарастания температуры обычно наблюдается значительная лейкопения, то отступление от нее в сторону нормального числа белых кровяных телец или даже гиперлейкоцитоз могут помочь при установлении правильного диагноза прободения. При этом надо иметь в виду, что высокого лейкоцитоза не бывает в ранних стадиях осложнения прободением, а если гиперлейкоцитоз и встречается, то чаще всего в более поздние, необратимые стадии заболевания.
ДИАГНОЗ
Диагноз прободения тифозной язвы может быть сравнительно легким в тех случаях, когда, во-первых, распознавание самого брюшного тифа не внушает подозрения и, во-вторых, когда к моменту прободения больной не ослаблен инфекцией и реакция со стороны брюшины остается характерной. Об этом говорит следующая история болезни.
Больной, 34 лет, болен брюшным тифом 12-й день. Накануне прободения общее состояние не внушало никаких подозрений на осложнение в брюшной полости.
Объективно. Пульс 92. Вечером температура 39°. Стул жидкий. Живот вздут. Селезенка неясно прощупывается. Появились сильные боли в брюшной полости. Призванный немедленно хирург нашел следующее. Жалобы на сильные боли в животе. Была рвота. Живот напряжен, как доска. Симптом Щеткина — Блюмберга резко положителен. Вся кожа живота крайне болезненна. Пульс 75. Температура 39,9°. Несмотря на напряжение брюшной полости, весь живот слегка вздут.
Прободение было диагностировано без колебаний. Операция подтвердила диагноз.
Чаще, однако, вся картина заболевания оказывается далеко не столь ясной, как это только что было описано. В случаях гифа, протекающих при симптомах жестокой общей интоксикации с потерей у больного сознания, учащением пульса, наличием вздутия живота, кишечными кровотечениями, легочными или другими внебрюшинными осложнениями, своевременный диагноз прободения бывает чрезвычайно затруднительным и не всегда, к сожалению, точным.
Что же все-таки в подобных случаях так называемого адинамического типа может быть основанием для поднятия тревоги и дальнейших действий?
Как видно из описания симптомов, среди них нет ни одного, который встречался бы всегда при этих прободениях. Почти универсальный признак «острого живота» — боль — наблюдается здесь не во всех случаях- поэтому остается признать, что часть перитонитов, протекающих вначале бессимптомно, не может быть пока установлена клинически, и такого рода перитониты можно только подозревать на основании метода исключения других осложнений (в случаях отступления от нормаль ною течения брюшного тифа). Если выделить из общего числа случаев эти почти безнадежные для диагностики прободения, то для остальных первым ведущим симптомом, конечно, надо признать самопроизвольную или вызываемую исследованием боль в брюшной полости. Становясь на эту точку зрения, надо, понятно, знать, что не всякая боль в брюшной полости у брюшнотифозного больного означает начало или состояние прободения. Аппендицит, холецистит, абсцесс селезенки, перитонит без прободения, кишечные кровотечения, разрыв прямых мышц, реберный периостит, плеврит, пиелит и даже уретрит, флебит и тромбофлебит, регулы, выкидыш, орхит, скопление газов в кишечнике глюке могут вызывать боль.
Bo-время уловленная боль в сочетании с другими признаками в большинстве случаев может привести к установлению правильного диагноза- иначе при подозрении на внутрибрюшинное воспаление остается одно — оперативное распознавание.
ОПЕРАТИВНАЯ ДИАГНОСТИКА
Этот способ распознавания применялся неоднократно- первым воспользовался лапаротомией с этой целью Финней (1897).
У больных с сохраненным сознанием вполне можно применять местное обезболивание. У больных, находящихся в бреду, необходимо применять общее обезболивание. Автор советовал применять разрез длиной «с петлю для пуговицы», нанесенный в правом нижнем квадранте брюшной полости. В нашей клинике мы пользовались правым параректальным разрезом длиной 4—6 см. При обнаружении свежих сращений этот разрез необходимо увеличить.
Неправильно было бы мнение, что после обнаружения перфорации на тонкой или толстой кишке диагноз прободения именно брюшнотифозной, а не какой-либо иной язвы не будет внушать сомнения. Предположение о вероятности прободения брюшнотифозной язвы становится достоверным в случае обнаружения на кишках множественных язв, а также инфильтрированных бляшек и солитарных фолликулов или при обнаружении нескольких перфораций. Дифференциальный диагноз между прободениям» паратифозных и тифозных язв, даже на операционном столе, установить невозможно.
Хирург должен помнить о возможности одновременной перфорации нескольких брюшнотифозных язв. По Я. А. Ноль множественные перфорации были у 8 из 19 больных, оперированных за 1944—1945 гг. в больнице им. Остроумова (Москва). По М. А. Бухман (Сталинабад), множественные перфорации отмечены значительно реже — 28 из 146 случаев (15,7%).
Хирург не должен ограничиваться осмотром одних тонких кишок, ревизии должны быть подвергнуты и толстые кишки, где также может локализоваться прободная брюшнотифозная язва (11% по М. А. Мир - К а с и м о в у). Оператор не должен также забывать о возможности загрязнения брюшной полости содержимым из случайно вскрытого гнойного очага. Поэтому применение отграничивающих марлевых тампонов и салфеток совершенно необходимо.
Маделунг, ссылаясь на опыт других хирургов, пишет, что пробные лапаротомии могут вести к улучшению течения тифа и быстрому выздоровлению. Но мы не можем с ним согласиться, так как 2 больных, которым в нашей клинике были произведены пробные лапаротомии, несмотря на нормальное течение заживления ран, все же погибли в конце концов от основного заболевания.
