Объективное исследование самопроизвольных внутрибрюшинных кровотечений - диагностика "острого живота"

В большинстве случаев уже при первом взгляде на больного с внутрибрюшинным кровотечением заметна бледность покровов, достигающая иногда крайних степеней: «белый, как мел». Отсутствие заметной бледности, не исключая наличия кровотечения, дает возможность предполагать малый объем кровопотери.
При общем осмотре больных с выраженной бледностью у них отмечается состояние апатии и сонливости.
В литературе мы встретили указания на то, что при неясно выраженном общем побледнении следует обратить внимание на
местную бледность слизистых оболочек. Так, Н. М. Какушкин, отмечал бледность нижней поверхности языка при внутрибркь шинных кровотечениях.
При осмотре больного, страдающего острым внутрибрюшинным кровотечением, обращает на себя внимание сохраняющийся, несмотря на резкую бледность, живой блеск глаз и неожиданно звучный голос, что иногда позволяет отличить острую кровопотерю от хронического обескровливания, септического. состояния, прободения полого органа с явлениями шока и начинающегося перитонита, при которых, наряду с встречающейся бледностью, у больного отмечается угасший взор и афоничный голос. М. М. В и к к е р обращает внимание на явление периодического закрывания и закатывания глаз у остро обескровленных больных.
Температура тела у больных с самопроизвольным внутрибрюшинным кровотечением бывает ниже нормальной, нормальной или субфебрильной. Исключение составляют те из них, у которых имелось какое-либо случайное сопутствующее заболевание или имеющее непосредственное отношение к кровотечению патологическое состояние.
Так, у наблюдавшихся нами больных, с внутрибрюшинным кровотечением из разрыва септической селезенки температура повышалась до 38°.
Слабые сердечные тоны, малый, частый пульс и низкое кровяное давление — вот те сигналы со стороны сердечно-сосудистой системы, которые при прочих данных ускоряют распознавание внутрибрюшинного кровотечения.
Изменение сердечных тонов порой достигает крайнего предела. У 2 наших больных с нарушением внематочной беременности, вызвавшим большую кровопотерю, при нормальных границах сердца были отмечены еле слышимые тоны.
При самопроизвольных внутрибрюшинных кровотечениях пульс учащается, и уменьшается его наполнение. Частый малый пульс при нормальной или пониженной температуре дает картину перекрещивания нарастающей кривой пульса с падающей кривой температуры, указывающую на нарастание обескровливания. Чем дальше расходятся эти кривые, чем резче обозначается несоответствие пульса температуре, тем тяжелее бывает состояние больного и тем меньше времени остается на дальнейшие диагностические изыскания.
Значительно более убедительным методом, чем простой подсчет пульса и субъективная оценка его наполнения, является измерение кровяного давления, высота которого бывает особенно показательной в тех случаях, в которых пульс не очень учащен и наполнение его кажется не очень пониженным.
Характерны следующие наши наблюдения при внематочной беременности:                                                                            

Местные симптомы. При самопроизвольном внутрибрюшинном кровотечении живот у большинства больных остается по внешнему виду нормальным. Передняя брюшная стенка за редкими исключениями свободно и полностью участвует в акте дыхания.
При ощупывании у больных с самопроизвольным внутрибрюшинным кровотечением живот обычно оказывается мягким или почти мягким. Такое впечатление высказано многими исследователями. У большей части наблюдавшихся нами больных живот также оставался мягким.
В огромном большинстве случаев самопроизвольного внутрибрюшинного кровотечения ощупывание живота сопровождается болезненностью (Б. Б. Бейзман, Б. Д. Добычин, И. Н. Залевский, К. М. Лядский). В значительной части случаев болезненность при ощупывании живота бывает ограниченной и по своей локализации приближается к месту расположения источника кровотечения.
У некоторых своих больных при внутрибрюшинном кровотечении многие исследователи находили явления раздражения брюшины (И. Н. Залевский, К. М. Лядский, Мондор).
В единичных случаях мы также отмечали раздражение брюшины, проявлявшееся положительным симптомом Щеткина— Блюмберга, но распознаванию внутрибрюшинного кровотечения этот признак не помогал.
Перкуссия живота при внутрибрюшинных кровотечениях дает ценные указания. Всем известна большая значимость феномена перкуторной тупости, перемещающейся вслед за изменением положения больного. Правда, этот признак не всегда постоянен, но там, где он имеется, он сигнализирует о значительных количествах крови, излившейся в свободную брюшную полость.
Для распознавания расположения источника кровотечения Баланс предложил следующий прием: после того как перкуссией выявлена тупость звука (допустим, в левом подреберье), больного поворачивают на бок (правый) и вновь перкутируют, причем, наряду с упоминавшимся феноменом перемещения тупости в правую половину живота, в левом подреберье на меньшем пространстве все же продолжает оставаться тупой звук. Положительный признак Баланса позволяет предполагать в месте остающейся тупости наличие сгустков, удерживающих часть жидкой крови и своим расположением указывающих на локализацию источника кровотечения. Мы с успехом пользовались этим признаком.
Подтверждением сказанного является следующее наблюдение.
Больная, 36 лет, поступила с диагнозом острого аппендицита. Задержка менструаций на 1,5 месяца. 2 дня назад появилась внезапно боль в животе, рвота. В день поступления — вновь боль в животе и головокружение. Боль отдает в оба плеча.
Объективно. Резкая общая бледность, пульс 72, слабого наполнения. Максимальное кровяное давление 70 мм. При перкуссии живота — тупость в нижней его части, больше распространенная слева. При положении на правом боку тупость перемещается вправо, но слева все же стойко держится ясное притупление звука. Диагноз — внутрибрюшинное кровотечение, нарушение левосторонней трубной беременности.
Чревосечение подтвердило правильность распознавания: в брюшной полости найдена жидкая кровь, много плотных сгустков возле левых придатков матки, левосторонний трубный аборт.
В 1920 г. Куленкампф описал признак, помогающий распознать внутрибрюшинное кровотечение. Симптом Куленкампфа заключается в том, что в случаях внутрибрюшинного кровотечения перкуссия при мягкой или почти мягкой брюшной стенке сопровождается выраженной болезненностью.
Позже Б. Б. Бейзман подтвердил большую патогномоничность этого симптома.
Мы не занимались специальной проверкой постоянства и полноценности описанного симптома, но все же должны сказать, что у 14 наших больных с самопроизвольным внутрибрюшинным кровотечением при перкуссии или слабой нежной пальпации брюшной стенки действительно отмечалась значительная болезненность или во всяком случае повышенная чувствительность.
Исследование через влагалище в отдельных случаях может уточнить распознавание внутрибрюшинного кровотечения, как исходящего из придатков матки. Но следует помнить, что как вспомогательный прием оно далеко не во всех случаях дает положительные данные, причем при получении отрицательных указаний не всегда можно с уверенностью исключить кровотечение из придатков матки.
При осмотре половой щели иногда можно отметить кровянистые выделения из влагалища, наличие которых в межменструальный период должно при прочих данных усиливать подозрение на возможность внематочной беременности. При ощупывании матки в ряде случаев она может оказаться увеличенной, что также косвенно указывает на возможность внематочной беременности. Ощупыванием сводов влагалища можно установить сглаженность, набухание и даже выпячивание их, причем иногда отмечается и ощущение флюктуации. Сглаженным, набухшим или выпяченным может оказаться боковой или задний свод, иногда оба боковых и задний. Ощупывание измененного свода влагалища обычно сопровождается болезненностью.
Н. М. Какушкин в справочнике по гинекологии и акушерству, описывая признаки внематочной беременности, замечает, что «по мере свертывания крови, прощупываемая в брюшной полости опухоль меняет свою консистенцию из очень мягкой в менее мягкую и более плотную (хруст при раздавливании)». Мы не наблюдали этот своеобразный признак, но мы об этом не жалеем, так как такое грубое исследование с раздавливанием «чего-то» в брюшной полости мы считаем недопустимым.
Исследование через прямую кишку порой может дать ценные указания на внутрибрюшинное кровотечение. Поэтому пренебрегать этим простым приемом, особенно в неясных случаях, отнюдь не следует. Иллюстрацией сказанного является следующее наше наблюдение.
Девушка, 19 лет, заболела на работе. Внезапно появились сильные боли в животе. Рвоты не было. Температура 36,5°. Пульс 76, хорошего наполнения. Живот справа от пупка слегка напряжен. Перкуторно — тимпанит. Симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный. Исследованием через прямую кишку отмечена болезненность в заднем дугласовом пространстве.
Лейкоцитоз — 7000.
При отсутствии указаний на воспалительный процесс со стороны общего состояния, температуры и лейкоцитоза болезненность в дугласовом пространстве была объяснена раздражением брюшины излившейся кровью, на основании чего и была предположена апоплексия яичника (В. М. Воскресенский). Чревосечение подтвердило правильность этого предположения.
Диагноз апоплексии яичника таким же образом был поставлен И. И. Грековым (цит. по Ф. Г. Рапопорт).