Ретроцекальный аппендицит - диагностика "острого живота"
Наибольшие особенности в этом отношении представляет острый аппендицит с так называемым ретроцекальным положением отростка. Неясная, необычная клиническая картина, затрудняющая диагностику, осложнения, которыми сопровождается такой аппендицит,— все это служит основанием для того, чтобы ретроцекальный аппендицит выделить от обычного аппендицита.
К сожалению, до сих пор не существует единого мнения, что считать ретроцекальным положением отростка. Этим, вероятно, должен быть объяснен тот факт, что частота ретроцекальных аппендицитов, по данным различных авторов, варьирует в значительных пределах. Так, по Э. Н. Степановой (Институт скорой помощи в Ленинграде), ретроцекальный аппендицит составляет 10,4% всех аппендицитов, по данным Института им.
Склифосовского — 20% и М. С. Архангельской-Левиной— 22%. Если считать ретроцекальным положением такое, при котором отросток полностью или по крайней мере воспаленной своей частью находится между задней стенкой слепой кишки и париетальной брюшиной, то количество ретроцекальных аппендицитов будет значительно меньшим, чем если относить к ним и те случаи, где только основание отростка прикрыто слепой кишкой, тогда как большая часть его находится по наружному краю слепой и восходящей кишок. Еще большей эта изолированность будет тогда, когда отросток впаян в стенку слепой и восходящей кишок или в брюшину задней брюшной стенки. В некоторых случаях отросток бывает настолько замурован в одной из перицекальных ямок, что доступ к нему возможен только после разъединения спаек между кишкой и брюшной стенкой. В таких случаях у оперирующего создается впечатление, что отросток лежит внебрюшинно. Конечно, из этого нельзя делать вывод, что вообще не может быть истинного ретроцекального, внебрюшинного положения отростка, полного или частичного.
Если ретроцекальное положение само по себе создает изолированность отростка в брюшной полости, то она, понятно, будет большей в том случае, когда в отростке возникает воспалительный процесс. Это и является причиной того, что ретроцекальный аппендицит отличается от аппендицитов при другом положении отростка. При ретроцекальном аппендиците боль отдает иногда вдоль бедра, по задней его поверхности. Ретроцекальный аппендицит значительно реже сопровождается тошнотой и рвотой, протекает при небольшой температуре даже в тех случаях, когда имеется деструкция отростка. Однако ретроцекальный аппендицит может протекать и при такой же клинической картине, как при обычном аппендиците.
В хирургическое отделение больницы им. Мечникова поступил больной с жалобами на боли в живота- жар. Заболел накануне: появились боли по всему животу, отдающие в поясницу справа- тошноты, рвоты не было- мочеиспускание нормальное.
Объективно. Температура 38,5°. Пульс 100, удовлетворительного наполнения. Язык суховатый, обложенный. Живот умеренно напряжен, нижнюю его часть больной щадит при дыхании- поверхностная пальпация живота болезненна, глубокая невозможна из-за болей. Перкуторно притупления в животе не определяется. Лейкоцитоз — 19 000. В моче — следы белка. На операции обнаружен перфоративный аппендицит, причем отросток располагался ретроцекально.
Наибольшие особенности представляют острые ретроцекальные аппендициты с восходящим положением отростка. Своеобразная клиническая картина таких аппендицитов обусловливается, по нашему мнению, не только тем, что отросток занимает при этом заднее (по отношению к слепой кишке) положение, но, главным образом, тем, что оно, кроме того, и восходящее (вдоль восходящей кишки). При исследовании правой подвздошной ямки врач не обнаруживает в таких случаях того, что он рассчитывал найти, принимая во внимание жалобы больного. Прежде всего, при ощупывании подвздошной ямки нет болезненности, которая так характерна для острого аппендицита. Даже глубокая пальпация обнаруживает только чувствительность, поверхностная же — безболезненна. Мышечное напряжение, если и выражено, то только в виде сопротивления, которое исследующая рука встречает при попытке проникнуть вглубь. Отсутствие болезненности и мышечного напряжения позволяют хорошо прощупать в подвздошной ямке вздутую, атоничную слепую кишку. Мы уже говорили, что ретроцекальные аппендициты чаще, чем другие, носят неструктурный характер. Так как при этом положении отросток находится в непосредственной близости к задней брюшной стенке, воспалительный процесс — может перейти на нее. Это скажется набуханием сети кожных вен, отечностью, местной температурой.
Больная, 52 лет, поступила во вторую хирургическую клинику Института для усовершенствования врачей (Ленинград) 20/IV 1937 г. с подозрением на паранефрит. Заболела она 1 /IV. Врач квартирной помощи предположил грипп. 8/IV присоединились боли по всему животу, впрочем, скоро локализовавшиеся в правой поясничной области и отдающие в пах, бедро. Тошноты, рвоты не было. Температура до 38,5°.
Объективно. Язык сухой, обложенный. Пульс 112, ритмичный. Живот равномерно вздут, но мягкий, участвует в дыхании. Передняя брюшная стенка не напряжена- ощупывание правой подвздошной ямки несколько болезненно, более резкая боль имеется при пальпации правой боковой стенки живота и, особенно, при пальпации правой поясничной области. При пальпации больная жалуется на боли в бедре. Неясная пастозность в поясничной области. При вагинальном исследовании обнаружена пастозность в правом своде, уходящая кверху. Симптомов Щеткина — Блюмберга и Ровзинга нет. Частые позывы на мочеиспускание, но моча без изменений. Лейкоцитоз — 13 800- без сдвига влево.
Отсутствие напряжения передней брюшной стенки, симптомов Щеткина—Блюмберга и Ровзинга, отсутствие резкой болезненности при пальпации подвздошной ямки и наличие ее в реберно-подвздошном промежутке,— все это, казалось, склоняло к диагнозу паранефрита, однако хирург произвел аппендикулярный разрез и обнаружил гнойник сбоку от слепой и восходящей кишок.
При ретроцекальных аппендицитах воспалительный процесс наиболее легко переходит на другие ткани — печень, поддиафрагмальное пространство, плевральную полость. Распространение это происходит по сосудам брыжейки, по забрюшинной клетчатке или per continuitatem.
