Объективное исследование закрытых повреждений живота - диагностика "острого живота"
К объективным признакам, характеризующим общее состояние пострадавшего, относятся явления шока и острой анемии, сопровождающиеся изменениями со стороны пульса и кровяного давления. Сюда могут быть отнесены также изменения дыхания (одышка), а также изменения температуры тела.
Состояние более или менее резко выраженного шока довольно часто сопутствует травме живота (по данным И. А. Криворотое а— в 67%). Развитие выраженного шока непосредственно после травмы живота вызывает подозрение о повреждении органов брюшной полости, особенно о разрыве желудочно-кишечного канала и повреждении поджелудочной железы. Описание признаков шока см. выше. Если при первичном шоке местные симптомы отсутствуют или выражены неясно и шок проходит без дальнейшего усиления местных явлений (боли, напряжения брюшной стенки и т. д.)^ повреждение органов брюшной полости можно, как правило, исключить. По мнению большинства авторов, явления шока проходят через 2—3 часа (и даже раньше) после принятия соответствующих мер. Если состояние шока длится дольше, то тяжелое состояние больного можно объяснить или коллапсом на почве кровотечения или начинающимся перитонитом.
Однако невозможность точно разграничить состояние шока от коллапса на почве кровотечения должна заставить сократить срок наблюдения и принять то практическое положение, что если общее состояние больного, особенно в отношении кровяного давления, через 1 час, максимум 2 часа не улучшается, это зависит от внутреннего кровотечения или начинающегося перитонита. В таких случаях показана срочная лапаротомия, уточняющая диагноз и` одновременно ликвидирующая источник кровотечения или перитонита. Шок, однако, часто отсутствует при одиночном разрыве кишечника, а также при разрывах мочевого пузыря и селезенки.
Повторные измерения кровяного давления и подсчеты пульса имеют чрезвычайно большое значение. Низкое кровяное давление (ниже 100 мм) —весьма существенный ранний признак состояния шока, коллапса или внутреннего кровотечения. Если понижение кровяного давления вызвано легким шоковым состоянием, оно может быстро выровняться после соответствующих мероприятий (переливание крови, применение сердечных средств, адреналина, вливание спирта)- если же это падение вызвано кровотечением, кровяное давление повышается незначительно и кратковременно. Быстрое и прогрессирующее падение кровяного давления указывает на значительное кровотечение. При травмах живота частота пульса около 100 ударов и выше должна вызвать серьезное подозрение на повреждение брюшных органов. Оценка пульса особенно существенна при значительных травмах брюшной стенки, сопровождающихся надрывом мышц и фасций, с распространяющимися по предбрюшинной клетчатке кровоизлияниями, которые вызывают довольно резкие явления раздражения брюшины. В подобных случаях тупых травм брюшной стенки число ударов пульса (80—100) остается неизменным, несмотря на ясные симптомы раздражения брюшной стенки, и через 1—2 часа частота его не увеличивается, а даже уменьшается. Если же первоначальная частота пульса в течение последующих часов имеет наклонность к увеличению, это обстоятельство определенно указывает либо на кровотечение, либо на начинающийся перитонит. Оценка частоты и наполнения пульса в связи с местными явлениями со стороны живота позволяет определить, имеется ли только повреждение брюшной стенки или же имеется нарушение целости внутрибрюшных органов. Нарастающая частота и уменьшение наполнения пульса указывают на последнее.
Температура тела сразу после травмы бывает нормальной или (при шоке и коллапсе) ниже нормы и непосредственного диагностического значения в качестве раннего признака не имеет.
Рвота может наблюдаться при ушибах живота без повреждения внутрибрюшных органов и при ранении их. При повреждении внутрибрюшных органов, особенно при нарушении целости желудочно-кишечного тракта, рвота продолжается и учащается в ближайшие часы после травмы вследствие химического или механического раздражения брюшины. Появление поздней рвоты при первоначальном ее отсутствии указывает на развитие перитонита. Икота появляется уже при явлениях выраженного перитонита.
Брюшные симптомы. Осмотр стенки живота может обнаружить следы тупых повреждений в виде ссадин, кровоподтеков и кровоизлияний. Сравнительно редко происходит разрыв мышц брюшной стенки, причем чаще наблюдается разрыв прямых мышц живота и реже боковых мышц брюшной стенки. Подобные разрывы могут происходить и без прямой травмы, например вследствие возникновения сокращения этих мышц у выздоравливающих после тифа. В этом случае осмотр может обнаружить наличие выпячивания в соответствующем месте, а дальнейшую диагностику решает пальпация (дефект брюшной стенки, гематома и оценка анамнеза).
Исчезновение брюшного типа дыхания является одним из достоверных признаков повреждения живота и его органов. При нарушении целости желудочно-кишечного канала, а также при повреждении печени, селезенки и поджелудочной железы, как правило, наблюдается чисто грудной тип дыхания. Если такой тип дыхания остается и через 2—3 часа после травмы, это свидетельствует о повреждении органов брюшной полости.
Особенно ясно выражен тип грудного дыхания при разрыве желудка и верхних отделов тонкой кишки, содержимое которых более сильно раздражает брюшину- чем содержимое толстых кишок.
При ощупывании брюшной стенки определяются, помимо напряжения, вздутие и иногда ограниченная припухлость в виде гематомы, образующиеся в результате разрывов мышц и крупных сосудов брюшной стенки (a. epigastrica inf.). При этих кровоизлияниях, расположенных ниже пупка, справа или слева, легко обнаружить припухлость, быстро возникающую после травмы и весьма болезненную- нередко ей сопутствуют явления острой анемии.
Кроме того, ощупыванием может быть определено выпадение брюшных органов при подкожных разрывах брюшной стенки вместе с брюшиной. Ощупыванием определяются важнейшие симптомы при закрытых и открытых повреждениях живота, а именно напряжение или ригидность брюшной стенки. Относительно этого признака следует указать, что чем сильнее выражено напряжение брюшной стенки и чем оно более распространено, тем вероятнее повреждение полых органов живота, чаще всего желудочно-кишечного тракта. Резко напряженная, «как доска», стенка живота с подтянутыми к паховым отверстиям яичками (вследствие сокращения m. cremaster — признак Тренделенбурга) представляет собой решающий признак повреждения органов брюшной полости, являющийся показанием к немедленному оперативному вмешательству. Разрывы паренхиматозных органов, а также толстых кишок и мочевого пузыря дают менее ясно выраженное напряжение, которое может иногда даже отсутствовать. Усиление и распространение ригидности брюшной стенки в течение 1—2 часов после травмы является существенным признаком развивающегося перитонита. Однако напряжение брюшной стенки как явление рефлекторное может быть выражено и при отсутствии повреждений внутри- брюшных органов, например при переломах ребер, при переломе позвоночника и при внутригрудных повреждениях.
При пальпации живота можно в некоторых случаях уловить симптом Куленкампфа. Выявление его, правда, затруднено при непосредственной травме самой брюшной стенки.
Легкое вздутие живота иногда отмечается при внутрибрюшинном кровотечении и напоминает картину начинающегося асцита. Наступающее сразу после травмы первичное вздутие живота является признаком повреждения брюшной полости без повреждения внутренних органов, так как в обратном случае явление напряжения брюшной стенки выступает на первый план и будет маскировать первичное вздутие. Сочетание резкого вздутия живота с напряжением брюшной стенки указывает на появление пареза кишечника вследствие развития перитонита.
Путем перкуссии устанавливаются два важных диагностических признака. Во-первых, постукиванием можно обнаружить появление приглушенного перкуторного тона в отлогих частях живота, что указывает на скопление жидкости в полости брюшины и внутрибрюшинное кровотечение. Иногда можно определить ограниченное притупление вследствие значительного кровотечения в брыжейку, в сальник или в забрюшинную клетчатку. Обнаружить с помощью перкуссии присутствие свободной крови в брюшной полости можно, по некоторым авторам, лишь при количестве ее не менее 1 л.
Другой признак, определяемый перкуссией, представляет собой появление тимпанита на фоне печеночной тупости. Это явление объясняется выхождением свободного газа в полость брюшины при повреждении целости стенок желудочно- кишечного тракта. Последний симптом, впрочем, трудно определим и мало постоянен.
Исследование через прямую кишку может дать ценные указания о наличии повреждений нижних отделов желудочно-кишечного канала, а иногда и о повреждениях других органов или о воспалительном раздражении брюшины. При наличии примеси крови в стуле или обнаружении крови в прямой кишке при пальцевом исследовании может возникнуть подозрение на разрыв прямой и толстых кишок или на надрыв по крайней мере слизистой оболочки нижних отделов толстых кишок. /
Если при пальцевом исследовании прямой кишки брюшина в области дугласова пространства оказывается болезненной при давлении, то в брюшной полости можно подозревать патологическое содержимое (кровь, воспалительный экссудат, скопление мочи или содержимое кишок).
Однако этот признак не постоянен, он появляется то раньше, то позже. Известное значение следует придавать ему в тех случаях, когда получается положительный результат исследования.
Важным подсобным методом при распознавании закрытых повреждений живота, особенно в первые часы после травмы, является рентгенологическое исследование пострадавших.
