Перекручивание большого сальника - диагностика "острого живота"
Симптомы и течение
Среди острых заболеваний брюшной полости заворот большого сальника встречается довольно редко, хотя можно предполагать, что у больных с подострым течением, не подвергавшихся операции, это заболевание просто не распознается.
Первое упоминание в литературе о перекручивании сальника относится к 1851 г. Подробно описал клинику и оперативное лечение этого заболевания в 1882 г. Оберст. К 1940 г. в советской литературе было описано всего лишь 8 случаев этого вида заворота, в том числе один, наблюдавшийся в нашей клинике и описанный в 1932 г. Б. Е. Розины м. В настоящее время число их, несомненно, увеличилось.
Так, в 1948 г. в больнице им. Ленина с диагнозом ущемленной паховой грыжи была оперирована больная 52 лет с заворотом большого сальника.
Большой сальник, как известно, обладает достаточной подвижностью, что и обусловливает легкую возможность его смещения и перекручивания.
Вследствие каких-либо патологических изменений в нижнем отделе брюшной полости свободный конец большого сальника может оказаться фиксированным к отдельным ее участкам. В громадном большинстве случаев (от 80 до 90% по разным авторам) при этом имеется паховая или бедренная грыжа с фиксацией в воротах или в грыжевом мешке периферического участка сальника (Н. П. Тринклер, Н. Ф. Богоявленский, А. И. Морозова)- реже находят спайки сальника с областью слепой кишки вследствие перенесенного аппендицита. В обоих случаях фиксация сальника в месте его отхождения от поперечной кишки и в месте его спаяния в нижних отделах брюшной полости создает ось, вокруг которой и происходит его перекручивание (оно может быть сравнено с платком, взятым за два конца пальцами и закручивающимся вокруг созданной таким образом оси).
Но перекручивание сальника может произойти и без фиксирования свободного его конца к нижним отделам брюшной полости. В таких случаях механизм заворота объясняется тем, что свободный край сальника приобретает особую массивность, легко создающую возможность его свободного передвижения по брюшной полости. Это утолщение сальника происходит вследствие каких-либо индивидуальных анатомических особенностей в организме больного или же в нем развиваются хронический отек и венозный застой с последующим разрастанием соединительной ткани (хронический оментит) как следствие неоднократных рецидивирующих ущемлений в каких-либо патологических карманах брюшной полости. В этих случаях чаще всего причиной ущемления служат грыжи, имеющие иногда лишь маленький грыжевой мешок, без характерного грыжевого выпячивания снаружи («неполные грыжи» Риделя). При этих условиях перекручивание большого сальника может произойти и без фиксации его свободного края в нижнем отделе брюшной полости. Связь перекручивания сальника с грыжей подчеркивается и авторами, предложившими классификации этого заболевания. Так, Лёжар предлагает делить все случаи перекручивания большого сальника на три группы:
- перекручивание сальника при наличии невправимой грыжи,
- перекручивание сальника при наличии свободной грыжи и
- перекручивание сальника без грыжи (рис. 49).
Корнэр и Пинчиз классифицируют перекручивания сальника на:
- перекручивания только внутрибрюшные,
- перекручивания только внутригрыжевые (обычно рассматриваемые как ущемленные сальниковые грыжи) и
- внутрибрюшные перекручивания, осложненные грыжей.
Рис. 49. Перекручивание большого сальника (с препарата).
Среди ближайших причин этого заболевания указывают на внезапные и сильные движения, вызывающие резкое сокращение брюшного пресса и повышение внутрибрюшного давления (прыжки, подъемы тяжестей), и на усиленную перистальтику кишечника (Н. В. Ш в а р ц, К о с т э р), вызываемую, между прочим, и приемом большого количества грубой, непривычной для больного пищи (как в нашем первом случае).
Заворот сальника вокруг оси может иметь различное число оборотов — до 5 (Петерманн), 10 (Н. В. Шварц) и даже 12 (наше наблюдение), что в свою очередь, как и при заворотах других внутрибрюшных органов, определяет и тяжесть вызванных в нем деструктивных изменений — от венозного застоя до гангрены и самоампутации включительно. Этим и определяются основные клинические симптомы этого заболевания.
Весьма важно установить наличие у больного невправимой, ущемлявшейся или свободной грыжи, не только явной, с выраженными грыжевыми явлениями, а даже и простого расширения пахового кольца. «Для практических целей есть только одно условие, которое может дать повод диагносцировать с известной долей вероятности заворот сальника- это — наличие грыжи и одновременное внезапное появление в брюшной полости резких болей и массивной опухоли» (Блок и Дармстэтер).
Некоторые авторы отмечают в анамнезе наличие в течение длительного периода приступов болей в подложечной области, напоминающих язвенные, которые могут объясняться интермиттирующими перекручиваниями сальника.
Характерным клиническим симптомокомплексом перекручивания большого сальника является и отсутствие особо грозных синдромов со стороны брюшной полости.
Боль, как и при всех заворотах вообще, появляется внезапно, имеет резкий характер, иногда принимая характер кризов. Будучи сначала локализованной в правой половине живота, она постепенно захватывает и другие его отделы и иррадиирует в надчревье. Реже завернувшийся большой сальник располагается в левой половине брюшной полости, что и обусловливает левостороннюю локализацию болезненности и других местных клинических симптомов. Рвоты рефлекторного характера редки, непостоянны или отсутствуют совершенно. Задержки стула и газов нет. Температура в начальных стадиях заболевания остается нормальной или слегка повышена. Пульс нормален или слегка учащен. Общее состояние больного нетяжелое.
Пальпацией брюшной полости определяется, с одной стороны, умеренное мышечное напряжение брюшной стенки, с другой — наличие в брюшной полости характерной опухоли значительных размеров: «величиной с два кулака» — в случае Лёжара- в случае Н. И. Торопова удаленный перекрученный сальник имел вес около 2 кг. Опухоль эта плотной консистенции, легко подвижна в поперечном направлении- она не связана с брюшной стенкой и в то же время независима от глубоких органов брюшной полости- она не ровна, как обычный воспалительный инфильтрат, но и не бугриста, ограничена лучше снаружи, чем изнутри, лучше сверху, чем снизу, но контуры ее никогда не являются сглаженными.
Когда в закрученном сальнике начинаются явления некроза, соответственно отягчается и общая картина заболевания, и все более рельефно выступают симптомы прогрессирующего раздражения брюшины, а затем и разлитого перитонита. Общее состояние больного резко ухудшается- появляются нарастающая рвота, учащение пульса, повышение температуры, изменения в лице и другие признаки перитонита.
Лабораторные данные ничего характерного для диагностики заворота сальника не дают. Нормальный лейкоцитоз, казалось, можно было бы использовать как некоторый вспомогательный симптом при дифференцировании заворота сальника и острого аппендицита, но разве только в самых ранних стадиях заболевания, так как позднее, параллельно с развитием воспалительных явлений в перекрученном сальнике лейкоцитоз соответственно будет нарастать. Цифры лейкоцитоза, приведенные в опубликованных случаях острого перекручивания сальника, практически не дают основания использовать их в диагностике рассматриваемого заболевания, даже и в качестве второстепенного диагностического симптома (12 400 — по К о с т э р у, 12 500 — по Н. В. Шварцу, 22 000 — в нашей клинике).
Оперативная диагностика
Диагностическая лапаротомия и тут разрешает все предоперационные догадки и сомнения. Серозно-геморрагический экссудат, вытекающий из полости брюшины немедленно после вскрытия ее, указывает на наличие в ней какого-то патологического процесса- после широкого же вскрытия брюшной полости обнаруживается массивный конгломерат перекрученного сальника, прилежащий непосредственно к передней брюшной стенке, то с меньшим, то с большим числом оборотов вокруг своей оси. Сальник в зависимости от характера изменений в нем имеет различную окраску: от застойного цвета до серо-аспидного.
Диагноз сразу становится ясным, и тогда оператору остается только определить — фиксирован ли дистальный участок сальника в какой-либо точке в нижнем отделе брюшной полости или же заворот носит характер «спонтанного». Отсутствие воспалительных явлений в червеобразном отростке и органах малого таза у женщин окончательно уточняет диагноз. Резекция измененного участка сальника завершает операцию. Результаты ее, при своевременном вмешательстве, достаточно хороши: смертность колеблется от 7,5 (П р у ц) до 5% (Джэфриз).
В качестве иллюстрации приводим следующее наблюдение.
Больной, 37 лет, доставлен скорой помощью во вторую хирургическую клинику Государственного института усовершенствования врачей 1 /XII 1932 г. с жалобами на резкие, «крутящего» характера, постоянные боли в животе, вздутие его, головную боль, рвоту, понос, сменившийся затем запором, которые начались с 29/XI. В течение 16 лет болен правосторонней пахомошоночной грыжей. Грыжа часто ущемлялась, но больной всегда вправлял ее сам.
29/XI, после еды, сразу появились резкие боли в подложечной области и в правой половине живота и в это же время произошло очередное ущемление грыжи. Больной вправил грыжу, но боли в животе от этого не уменьшились. 3(VXI он принял слабительное, после чего боли в животе резко усилились н появилась рвота. 1/XII в амбулатории был поставлен диагноз острого аппендицита, после чего больной был отправлен в больницу.
Объективно. По внешнему виду он не производит впечатления тяжелого больного. Пульс 120, температура 37,6°. Язык обложен. Со стороны легких и сердца никаких уклонений от нормы нет. Живот почти весь равномерно вздут, несколько больше в правой половине. По всему животу отмечается напряжение мышц брюшной стенки, также несколько сильнее выраженное справа. Пальпация болезненна по всему животу и резко усиливается в правой подвздошной области. Перкуссия дает притупление также в правой подвздошной области. Лейкоцитоз — 22 000. Предоперационный диагноз — перитонит после перфорации червеобразного отростка.
2/XII — операция. Косым разрезом параллельно пупартовой связке вскрыта брюшная полость- в ней найдено небольшое количество кровянистого экссудата. Червеобразный отросток — без патологических изменений. При дальнейшем обследовании брюшной полости обнаружен резко цианотичный большой сальник, перекрученный у места отхождения от поперечной ободочной кишки. Дистальный конец его свободен и не спаян с окружающими органами. Операционный диагноз — острое перекручивание большого сальника. Сальник раскручен, для чего потребовалось 12 оборотов вокруг его продольной оси в противоположном завороту направлении. После раскручивания сальник остался патологически измененным и был резецирован в пределах здоровых тканей. Больной выздоровел.
