Диагностика острых заболеваний печени и желчных путей - диагностика "острого живота"
Как уже было сказано, оперативное лечение островоспалительных заболеваний желчных путей не получило еще общего признания со стороны хирургов. С этой точки зрения так называемая оперативная диагностика этих заболеваний имеет небольшое значение. Если ею и приходится заниматься, то обычно тогда, когда оперативное вмешательство предпринимается не по поводу предполагаемого островоспалительного процесса в желчном пузыре, а по поводу какого-либо другого острого заболевания в брюшной полости, а на операции обнаруживается, что воспалительный процесс идет из желчных путей.
Оперативная диагностика острого холецистита, осложненного перитонитом, сводится к установлению островоспалительного процесса в желчном пузыре как источнике этого перитонита. Иногда уже самый характер выпота в брюшной полости, именно примесь в нем в той или иной степени желчи, с очевидностью свидетельствует о природе перитонита и заставляет хирурга искать перфорацию или даже разрыв желчных путей. Как известно, чаще всего перфорирует желчный пузырь (по Вилямсу — в 91%), в частности дно его, сравнительно редко (4,4%) —общий желчный проток и, наконец, в последнюю очередь— пузырный проток (3,3%). Так как в подавляющем числе случаев причиной перфорации является пролежень стенки пузыря в результате давления камнем, то хирург при операции может обнаружить его свободно лежащим в брюшной полости.
В случаях, когда при лапаротомии обнаруживается, гнойный или серозно-гнойный выпот, задачей хирурга является установить, что причиной данного перитонита является воспалительный процесс в желчном пузыре или протоках, а не в другом каком-либо органе брюшной полости (желудок, двенадцатиперстная кишка, червеобразный отросток).
Оперативная диагностика острого холецистита основывается, конечно, на тех изменениях со стороны желчного пузыря, которые удается обнаружить при лапаротомии. Понятно, что для этого необходимо прежде всего добраться до желчного пузыря.
Большей частью это удается довольно легко, но тем не менее иногда по вскрытии брюшной стенки хирург обнаруживает осумкованный гнойник, относительно источника образования которого у него остается только предположение, так как из-за боязни нарушить сращения обычно приходятся ограничиваться вскрытием гнойника, отказываясь от поисков источника, его. В тех случаях, когда подход к желчному пузырю оказывается сравнительно легким, наличие явных воспалительных изменений со стороны последнего дает оператору уверенность, что клиническая картина, на основании которой предпринята операция, обусловлена именно воспалительным процессом в желчном пузыре. С другой стороны, оперирующий должен помнить, что даже при хорошо выраженной клинической картине острого холецистита наличие больших воспалительных изменений со стороны желчного пузыря вовсе не обязательно.
Как известно, картину острого холецистита может дать так называемый застойный пузырь, при котором все воспалительные явления ограничиваются только небольшими и не свежими уже сращениями пузыря с окружающими тканями.
Не следует забывать, что и острое набухание печени, острый гепатит, может давать картину острого холецистита, поэтому в некоторых случаях при операции приходится ограничиваться только констатированием увеличенной, плотной, серого цвета печени. Наконец, при операции по поводу острого холецистита надо помнить, что клиническую картину его дают, как было указано, и желчнокаменная и желчная колики.
