Перитониты при острых заболеваниях женских половых органов - диагностика "острого живота"

ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ

Распознавание острых, перитонитов генитального происхождения у женщин представляет для хирурга нередко весьма трудную и ответственную задачу, так как одновременно с установлением диагноза должен быть решен также и вопрос о необходимости срочного хирургического вмешательства. Правильное решение вопроса ранней диагностики и раннего оперативного лечения имеет при некоторых гинекологических перитонитах такое же значение для снижения смертности, как и при других формах заболеваний, входящих в группу «острый живот». В этом отношении особо важное значение имеют гнойные перитониты трубного происхождения.
Эти перитониты часто встречаются в практике больничного хирурга, и потому дифференциальная диагностика между ними и острым аппендицитом имеет большое значение, так как в первом случае консервативное лечение является правилом, оперативное — исключением, во втором же, за малыми исключениями (инфильтраты), показана ранняя операция.
Из статистических данных (с 1/VIII 1936 г. по 1/V 1938 г. по больнице им. Ленина) видно, что с диагнозом острый аппендицит поступило 411 женщин, из них у 100 (24,3%) был острый воспалительный процесс придатков матки и у 13 (3,2%) одновременно — воспаление отростка и правосторонний аднексит.
Наш опыт в отношении перитонитов трубного происхождения показал, что при этом заболевании хирург иногда бывает вынужден применить оперативное лечение, если клиническая картина указывает на переход воспаления брюшины кверху за пределы малого таза, т. е. появляются признаки прогрессирующего перитонита.
По нашим данным, за тот же период из 113 больных с перитонитом генитального происхождения было оперировано 25 (22,1%) ввиду явлений прогрессирующего перитонита.
Составленная по нашему предложению Ленинградским институтом здравоохранения статистическая сводка острых перитонитов по материалам больниц Ленинграда за 3 года (1934—1936) представляет следующие данные: всего случаев острых перитонитов 2512, из них гинекологического происхождения 883 (35,1%) случая, причем подавляющее количество этих перитонитов имеет в основе воспаление труб, яичников и параметрия.

На втором месте стоят перитониты аппендикулярного происхождения— 521 (20,7%) случай. Интересно отметить, что из 840 больных перитонитом генитального происхождения 204 (24,3%) подверглись оперативному лечению (смертность 12%). Последние цифры показывают, что отмечаемая прежними авторами частота воспалительных поражений придатков является закономерной: обычной причиной указанных заболеваний являются гонококковое заражение и послеродовые осложнения, особенно после выкидышей.
В жизни женщины имеются два периода, когда создаются особо благоприятные условия для проникновения микробов через половые пути в полость брюшины — это менструальный период и роды, естественные или преждевременные (аборт, естественный или искусственный).  Во время менструации, родов или абортов эта слизистая пробка или растворяется (менструации), или выталкивается (роды, аборт), и, таким образом, остается открытым путь для проникновения микробов из влагалища по полости матки и дальше в трубы. Это делает понятным частое возникновение клинических проявлений гинекологических перитонитов в после менструальном или послеродовом периоде и имеет значение для выяснения исходной точки перитонитов. 
Больные гинекологическими перитонитами попадают в хирургические отделения с готовым диагнозом острого аппендицита или обострения хронического аппендицита, поэтому обычно диагностика острого заболевания в нижней половине живота у женщин в хирургическом отделении дифференцируется между острым аппендицитом и перитонитом трубного происхождения.
Однако детальное изучение 210 гинекологических больных, поступивших за 3 года (1936—1938) в хирургическое отделение больницы им. Ленина (Ленинград), показало, что эти больные в большинстве направлялись с неправильными диагнозами. Небезинтересно привести данные Н. Н. Самарина о диагнозах направления гинекологических больных, поступавших в хирургическую клинику.
в %
Острый аппендицит ........................................................................................... 57
«Острый живот», перитонит                                          .                          .    .     13
Пищевая интоксикация......................................................................................... 9
Без диагноза........................................................................................................... 6
Острая кишечная непроходимость ....                                                  6
Почечная колика ................................................................................................... 3
Пиелонефрит.................................................................................................. 1
Пиелоцистит ......................................................................................................... 1
Острый холецистит ............................................................................. .                1
Правильные (гинекологические) диагнозы .                                                .       3
Таким образом, диагностические ошибки при направлении этих больных в хирургический стационар были довольно разнообразны. Это обстоятельство показывает, что диагностика гинекологических перитонитов представляет трудности как для неспециалистов-хирургов, так и для гинекологов.
Интересно отметить, что в одной из клиник на 2000 больных с острым аппендицитом было констатировано 32 ошибочных диагноза, причем у 18 больных имелись заболевания внутреннего полового аппарата (воспаление — в 8 случаях, перекрученная киста яичника — в 7 случаях, внематочная беременность — в 3 случаях). Это обстоятельство подчеркивает необходимость знания для хирурга диагностики острых заболеваний женских половых органов.