Диагностика перитонитов при прободениях толстокишечных язв - диагностика "острого живота"
РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА
Рентгенологическое исследование при подозрении на перфорацию тонкой или толстой кишки имеет целью выявление пневмоперитонеума. При прободении толстой кишки в свободную брюшную полость в огромном большинстве случаев развивается пневмоперитонеум вследствие большого количества газа в кишке. Прободение тонкой кишки далеко не всегда сопровождается поступлением газа в свободную брюшную полость.
Положительная находка пневмоперитонеума, вполне доказательная для наступившей перфорации, в практической работе наблюдается все же не так уж редко. Так, например, наличие воздуха в брюшной полости при прободении тонкой кишки наблюдали О. О. Д е н и Е. А. П ч е л и н а, С. В. Ив а н ова - Подобед, В. Г. Ф р и д к и н и др.
ОПЕРАТИВНАЯ ДИАГНОСТИКА
Трудности при распознавании прободений простых язв тонкой кишки во время операции демонстрирует следующий случай (И. И. Ефет).
Больной, 75 лет, доставлен в клинику в тяжелом состоянии 16/IX 1930 по поводу сильных болей в животе. Живот вздут, напряжен. Пульс 110, аритмичен, слабого наполнения. Рвота. Беспокоен. Температура 37,2°. Среднего роста, ослабленного питания, миокардит и эмфизема. Заболел внезапно во время работы 15/IX 1930 г. без всяких предвестников и погрешностей в диете- нестерпимая боль вначале в верхнем отделе живота. В прошлом желудочные боли. Диагноз (предварительный) — перитонит на почве прободной язвы желудка.
Операция через 36 часов после начала заболевания (через 1 час после поступления в клинику). Под наркозом (морфийно-эфирный) срединный разрез от меча к пупку. По вскрытии брюшной полости — в большом количестве серозно-гнойно-кровянистая жидкость, гнойно-пленчатые отложения на кишках. Осмотр желудка и двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря и т. д. ничего патологического не обнаружил. Второй разрез косой в правой подвздошной области — отросток неизменен, осмотрен частично кишечник (состояние больного тяжелое)—ничего не обнаружено. Тампоны. Смерть 17/IX.
При вскрытии: на расстоянии около 1,5 м от слепой кишки, в стенке подвздошной кишки, вблизи прикрепления брыжейки, имеется округлой формы перфоративное отверстие, величиной со среднюю дробинку.
Как видно из этого описания, при чревосечении из двух разрезов прободение подвздошной кишки на расстоянии 1,5 м от слепой не было обнаружено.
Г и н а р, оперировавший своего больного по поводу прободения толстой кишки у ее печеночного изгиба, удалил невинный червеобразный отросток, а перфорацию просмотрел (см. выше).
Из описаний этих 2 случаев, мне кажется, ясно, что оперативная диагностика подобных прободений не так-то проста. В самом деле, для отыскания ничтожного иной раз по величине прободного отверстия оператору приходится осмотреть несколько метров тонкой и толстой кишок, проследив все их изгибы. При этом надо еще помнить, что прободения могут произойти в забрюшинную клетчатку, в участках кишечника, не покрытых брюшиной. Далее необходимо иметь в виду, что в литературе известна 2 случая, когда прободение было двойным, а в 1 наблюдении — множественным. В целях облегчения поисков перфорированных язв можно было бы пойти по пути обследования тех участков кишечника, которые являются излюбленными для локализации язв, тем более, что в литературных сводках имеются указания относительно частоты нахождения изъязвлений в различных отделах как тонкой, так и толстой кишок. Однако детальное изучение этих сводок показывает, что вследствие недостаточного количества наблюдений цифры очень колеблются и единства в указаниях еще нет. Таким образом, принимая во внимание все эти особенности оперативной диагностики, обследование всего кишечника следует производить систематически, не забывая осмотреть все петли тонкой кишки и все отделы толстой, не опуская из виду ни одного кишечного отрезка.
