Рентгенодиагностика острой кишечной непроходимости - диагностика "острого живота"

Рентгенодиагностика острой кишечной непроходимости развилась из наблюдений при рентгенологическом исследовании случаев хронической непроходимости. В подобных случаях, начиная с 1911 г., ряд авторов наблюдал задержку контрастного вещества выше места препятствия, замедление его прохождения по кишечнику, расширение отдельных петель кишечника, образование горизонтальных уровней жидкости в кишечнике, скопление газа и т. д. Клойбер в 1919 г. впервые опубликовал систематически произведенные проверенные операцией рентгенологические наблюдения при острой кишечной непроходимости. В отличие от других авторов, Клойбер производил свои наблюдения без применения контрастных веществ. Эти работы служат и до настоящего времени основой рентгенодиагностики острой кишечной непроходимости. Возможность рентгенологического распознавания острой кишечной непроходимости без введения (большого количества) контрастного вещества дала мощный толчок к распространению этого метода в клинике неотложной хирургии.
Современная рентгенодиагностика острой кишечной непроходимости основана, главным образом, на образовании скоплений газа и жидкости в просвете кишечника. Скопление газа в кишечнике обусловливает появление просветлений на пленке и на экране, на фоне которых отчетливо видна тень горизонтального уровня жидкости. Эта картина настолько ясна, что дополнительное введение контрастного вещества становится в громадном большинстве случаев излишним. В отдельных случаях допустимо применение контрастной клизмы, например при инвагинациях, или даже дача глотка контрастной болтушки.
Во всех случаях применение контрастных веществ должно быть согласовано с лечащим хирургом, за исключением дачи больному небольшого глотка контрастной взвеси.
Рентгенологическое исследование производится при подозрении на кишечную непроходимость в вертикальном, т. е. в стоячем или сидячем положении больного, или же при положении больного на боку. Исследование в вертикальном положении дает более ясную и четкую картину по сравнению с боковым положением. Боковое положение диктуется, однако, нередко общим тяжелым состоянием больного. Исследование больного лежа на спине и на боку (трохоскопия) может дать ряд ценных рентгенологических данных о скоплении и расположении газа в кишечнике (Н. И. Р я б о в) и применяется также для распознавания наличия выпота в брюшной полости.

Рис. 21. Рентгенологическая картина при спаечной непроходимости
(снимок в вертикальном положении) (из коллекции Е. А. Пчелиной).
Вздутые газом петли тонкой кишки в виде широких дуг. В каждом колене виден горизонтальный уровень жидкости. Контур кишки мелковолнистый. На фоне газа отчетливо видны поперечные складки, проходящие через весь просвет кишки — складки Керкринга.

Рис. 22. Рентгенологическая картина при завороте тонких кишок (снимок в вертикальном положении) (из коллекции Е. А. Пчелиной).
Видны множественные горизонтальные уровни жидкости в тонких кишках, расположенные по всей брюшной полости. Высота пузырей газа небольшая, длина горизонтального уровня ее значительно превышает — типичная картина клойберовских чаш в топкой кишке.

Рентгенологическое исследование острой кишечной непроходимости состоит из рентгеноскопии с последующей рентгенографией на пленках размером 30 X 40 см. Крайне желательно не ограничиваться только одной рентгеноскопией, так как отдельные симптомы непроходимости. Одна только рентгенография без предварительной рентгеноскопии также не может считаться полноценным исследованием, ибо одни рентгенограммы не дают возможности ориентироваться в расположении уровней жидкости и не отображают функциональных явлений со стороны кишечника и диафрагмы.
В случаях с неясными клиническими и рентгенологическими признаками при первом исследовании повторный рентгенологический осмотр через 1—3 часа может принести огромную пользу. Нередко увеличение газового просветления и появление новых участков просветлений подтверждают наличие непроходимости (С. А. Рейнберг, Н. И. Р я б о в).
Рентгеновская картина непроходимости в выраженных случаях чрезвычайно проста, и диагноз не представляет затруднений. На фоне равномерного затемнения брюшной полости видны отдельные участки просветления сегментовидной, полулунной, полушаровидной или колбасовидной формы, обусловленные скоплением газа. При вертикальном положении больного нижний контур образован верхним уровнем жидкости, скопившейся в просвете кишечника. При легкой пальпации на экране наблюдается колыхание такого контура уровня жидкости- при наклоне больного в сторону контур жидкости сохраняет горизонтальное положение.
Скопление газа и жидкостей с горизонтальным уровнем по форме напоминает опрокинутую чашечку. Эти чашечки и уровни Клойбера можно считать типичными для кишечной непроходимости.
Количество чашечек Клойбера широко варьирует. Иногда наблюдается всего лишь один газовый пузырь с горизонтальным уровнем- в других случаях количество чашечек нарастает до 15 и выше.
Локализация горизонтальных уровней жидкости и газа может быть самой разнообразной в зависимости от локализации непроходимости. Уровни то занимают срединные отделы брюшной полости, то распределяются по краям- они могут располагаться в брюшной полости по одной линии или полукругом, в других случаях — ступенеобразно или же в несколько этажей. Нижние чашечки содержат, как правило, больше жидкости, чем верхние- в верхних жидкость может даже совершенно отсутствовать, и на рентгенограммах в таких случаях видны одни лишь газовые просветления.
Размеры чашечек Клойбера также весьма разнообразны. Величина их колеблется от мелких, величиной с наперсток, до обширных, занимающих почти весь поперечник брюшной полости.
В нижних отрезках такой дуги выступают иногда горизонтальные уровни жидкости (рис. 21). Стенки таких «вздыбленных» петель имеют нередко перистый или ребристый рисунок вследствие наличия поперечных линий затемнения, обусловленных утолщенными керкринговыми складками.
Значительное увеличение расстояния между отдельными керкринговыми складками и утолщение их всегда указывают на значительное растяжение кишки и на необходимость срочной операции. При растяжении толстой кишки наблюдаются обычно еще типичные полулунные складки.  Иногда при рентгенологическом исследовании кишечной непроходимости наблюдается только одна единственная изолированная выпрямленная, раздутая газами кишечная петля.
Для того чтобы определить степень растяжения кишечных петель, рекомендуется сравнивать ширину просвета кишки с поперечником тел поясничных позвонков. При равных размерах просвета петли тонкой кишки и тела позвонка можно кишку считать растянутой в 1,5—2 раза. Если размер толстой кишки превышает двойной поперечник позвонка, кишку следует считать патологически растянутой.
Причина нарушения проходимости кишечной трубки без введения контрастного вещества, как правило, не выявляется. Различные виды кишечной непроходимости могут дать совершенно одинаковую рентгеновскую картину.
Время появления первых рентгеновских симптомов колеблется в зависимости от локализации и характера непроходимости. При полной непроходимости тонкой кишки образование уровней наблюдалось некоторыми авторами уже через 1 или 2 часа от начала заболевания. В среднем можно принять за правило, что через 4—5 часов после развития непроходимости тонкой кишки рентгеновские симптомы уже выражены. При экспериментальных исследованиях на собаках и кроликах типичная рентгеновская картина развивалась через 2—4 часа (Н. И. Рябов) или даже через 7—10 часов (по другим данным). Вопрос о времени появления ясной рентгеновской картины при толстокишечной непроходимости менее разработан. В общем, срок этот больше, чем при непроходимости тонкой кишки.
Топографический рентгенологический диагноз непроходимости лишь относительно точен. В большинстве случаев рентгенологические данные дают возможность разграничить непроходимость тонких и толстых кишок. В более редких случаях достижима более точная локализация, и на рентгеновской картине виден отрезок непроходимого кишечника, как это бывает, например, при изолированных вздутых кишечных петлях, причем нижнее колено такой петли определяет и уровень непроходимости.
Непроходимость тонкой кишки. Непроходимость этого отрезка кишечника характеризуется более ранним образованием чашечек Клойбера. Количество горизонтальных уровней, как правило, значительно больше, чем при непроходимости толстой кишки, но изредка наблюдаются случаи с единичным уровнем.
В соответствии с положением тонкой кишки горизонтальные уровни и скопления газа располагаются по преимуществу в центральных отделах или же они разбросаны по всей брюшной полости.  Изолированные дугообразные или выпрямленные кишечные петли всегда указывают на непроходимость тонкой кишки. Такая картина приобретает особую убедительность, если на фоне просветления газа виден перистый рисунок керкринговых складок. При более сильном растяжении тонкой кишки ребристость рисунка может исчезнуть (рис. 22).
Наличие жидкости в изолированных петлях тонкой кишки далеко не обязательно, но наблюдается все же в большинстве случаев.
Умеренное вздутие отдельных петель наблюдается чаще всего в самом начале непроходимости- они расположены обычно непосредственно над местом препятствия и дают этим ценные топографические указания.
При локализации непроходимости в двенадцатиперстной кишке растягивается не только сама эта кишка, но наступает и значительное расширение желудка. Желудок и кишка переполнены жидкостью, верхний горизонтальный уровень которой четко вырисовывается рядом с увеличенным желудочным газовым пузырем.
Непроходимость толстой кишки. Развитие непроходимости в области,слепой кишки дает рентгеновскую картину непроходимости подвздошной кишки. Непроходимость восходящего или нисходящего отдела толстой кишки проявляется образованием чашечек Клойбера в правой или левой половине брюшной полости, соответственно их анатомическому расположению. Препятствие по ходу поперечной ободочной кишки приводит к образованию уровней, расположенных в средних отделах брюшной полости. Такое же положение занимают иногда и уровни при непроходимости подвижной сигмовидной кишки.
Количество чашечек Клойбера не превышает, как правило, €—7. Каждая чашечка в отдельности больше в вертикальном, чем в поперечном размере, хотя они иногда достигают огромных размеров, и тогда эта разница сглаживается.  В отличие от непроходимости тонкой кишки, при непроходимости толстой чашечки Клойбера образуются значительно позже, причем чем ниже расположено препятствие, тем больше Запаздывает их появление.
Другие явления, как то: переливание жидкости с переменой положения уровней жидкости, перемещение газа и ясно видимая перистальтика, наблюдаются значительно реже, чем при непроходимости тонкой кишки. Характерным для толстой кишки можно считать, что граница видимых уровней жидкости соответствует, как правило, месту препятствия.  Очень типична рентгеновская картина заворота сигмовидной кишки. В этих случаях вся сигмовидная кишка резко вздута наподобие автомобильной шины и простирается далеко вверх до поддиафрагмальной области, занимая всю левую и среднюю части брюшной полости. В одном из колен этой вздутой петли наблюдается, как правило, небольшое скопление жидкости. Жидкость скапливается по преимуществу в нижнем колене- значительно реже жидкость наблюдается в обоих коленах вздутой петли.
Заворот слепой кишки также может быть распознан в ряде случаев (Е. А. П ч ё л и н а). Иногда при рентгенологическом исследовании находят резко вздутый отрезок толстой кишки, расположенный в средней части брюшной полости. Наличие поперечных теней полулунных складок говорит о вздутии проксимального участка толстой кишки, так как этих теней при заворот сигмовидной кишки не видно.  Дифференцировать динамическую непроходимость от механической путем рентгенологического исследования далеко не всегда возможно. Сохранившаяся перистальтика, изменение расположения уровней жидкости, видимые глазом сокращения отдельных отрезков кишечника исключают, понятно, паралитическую непроходимость. По данным Лаурэлл, горизонтальные уровни расположены при  механической непроходимости чаще на одинаковом уровне брюшной полости, между тем, как при паралитической непроходимости уровни более разбросаны в средней и нижней областях. Количество уровней больше при паралитической, чем при механической форме непроходимости. При паралитической непроходимости на почве перитонита наблюдается в ряде случаев образование выпота и брюшной полости и ограничивается дыхательная подвижность диафрагмы, чего, как правило, не наблюдается при механической непроходимости.
Паралитическая непроходимость часто сопровождается образованием выпота в брюшной полости, который может быть распознан на рентгенограммах раньше, чем путем клинического исследования. На рентгенограмме, произведенной в лежачем положении больного, при выпоте исчезают полоски просветления в наружных отделах брюшной полости, которые в норме обусловлены прослойками забрюшинного жира. При наличии выпота между растянутыми газом петлями кишечника или между брюшной стенкой и кишечником появляются затемнения в форме полосок, клиньев или полулуний, непосредственно обусловленных самым выпотом.
Контрастную клизму следует применять в исключительных случаях, главным образом при непроходимости толстой кишки без явления пареза или паралича ее. Клиническое подозрение на инвагинацию толстой кишки является прямым показанием к применению контрастной клизмы. Относительным показанием нужно считать подозрение на непроходимость на почве опухоли.