Завороты appendices epiploicae - диагностика "острого живота"
Завороты appendices epiploicae толстой кишки, органов, очень маленьких по объему и ничтожных по функциональному значению, клинически все же дают картину острого заболевания. Завороты appendices epiploicae впервые описаны в 1908 г.- они встречаются крайне редко (А. М. Григорьев). Приводимое нами ниже наблюдение является, повидимому, в нашей литературе первым.
Перекручиваются appendices epiploicae, расположенные по всем отделам толстой кишки: и на восходящей кишке, и на поперечной, и на нисходящей и даже на червеобразном отростке. Чаще же всего происходит заворот жировых привесков, расположенных на сигме.
Предпосылкой для возникновения заворота жировых привесков является относительно большая величина и массивность самих этих образований как частное проявление общего липоматоза организма и создающаяся этим их особенная подвижность.
Перекручивание жировой привески вызывает в ней такие же изменения, как и при заворотах других более массивных органов: инфаркт, ишемию, некроз, вплоть до разрыва перекрученной ножки. В последнем случае привеска превращается в совершенно свободно блуждающее внутрибрюшинное образование.
Заболевают люди обоего пола, любого возраста, в том числе и дети. Некоторым указанием на возможность заворота жировых привесков является тучность и общее ожирение больного, косвенным образом отражающееся также и на величине привесков. Нередки указания больных на наличие в прошлом приступов болей в животе неясной локализации, напоминающих настоящий и свидетельствующих, возможно, о разрешавшихся самостоятельно таких же заворотах меньшей выраженности.
Начало заболевания обычно бывает внезапным и резким, но описаны случаи и с более вялым течением. Что касается клинической картины, характерной для заворота appendices epiploicae, то, как и при всех торсиях вообще, она выражается в основном в резких локализованных болях с явлениями раздражения брюшины и с целым рядом симптомов рефлекторного порядка со стороны брюшной полости. При этом обращает на себя внимание исключительный их полиморфизм и даже противоположность признаков. Только в запущенных случаях, когда вследствие некроза жировой привески создаются условия для развития перитонита, начинают рельефно выступать и более тяжелые его признаки.
Особенностью клинического симптомокомплекса этого вида заворотов по сравнению с таковым же других более массивных органов является отсутствие в брюшной полости прощупываемой опухоли, так как размер перекрученной жировой привески для создания этого феномена слишком мал.
Ни лабораторные данные, ни рентгенодиагностика при этом заболевании тоже ничего характерного не дают.
Это весьма затрудняет диагностику этого заболевания, и до настоящего времени правильный предоперационный диагноз ни разу поставлен не был, тем более, что это заболевание встречается крайне редко и практические врачи, даже хирурги, с ним почти не знакомы. Ориентировочные диагнозы, с которыми поступали эти больные и с которыми, следовательно, это заболевание приходится дифференцировать,— непроходимость, перитонит, внутреннее кровотечение.
Рис. 53. Заворот appendicis epiploicae на червеобразном отростке.
Больная, 63 лет, доставлена скорой помощью в больницу им. Ленина 3/Х 1950 г. в 20 часов с диагнозом острый аппендицит. Заболела накануне, 2/Х, тоже в 20 часов. Появились острые боли в правой половине живота внизу, постепенно усиливающиеся. Боли никуда не иррадиировали и носили местный характер. Тошноты и рвоты не было. Действие кишечника и мочеиспускание нормальны. В прошлом таких приступов не отмечает.
Объективно. Пожилая, очень тучная женщина с обильно развитым слоем подкожной жировой клетчатки. Общее состояние удовлетворительное. Со стороны легких уклонений от нормы нет. Границы сердца несколько расширены влево, тоны сердца приглушены. Пульс 76, ритмичный.
Кровяное давление 150/82 мм.
Живот правильной конфигурации, в дыхании участвует. При пальпации болезненность и нерезко выраженная ригидность в правой подвздошной области. Симптом Щеткина — Блюмберга в этой же области положительный. В остальных его отделах брюшная стенка мягкая, безболезненная.
Температура в подмышечной впадине 37,0°- в прямой кишке 37,5°. Моча: белка нет- в осадке единичные лейкоциты в поле зрения. Диагноз — острый аппендицит.
Операция 3/Х в 21 час 40 минут.
Местная анестезия 0,5% раствором новокаина. Косым разрезом в правой подвздошной области вскрыта брюшная полость. В ней значительное количество серозного экссудата. Слепая кишка выводится в рану. Отросток несколько утолщен, но без выраженных воспалительных изменений. Его брыжейка липоматозно изменена и сам он окутан большим количеством жировой ткани. В дистальном отделе имеется массивная «жировая привеска» размером с большую фасоль, перекрученная вокруг своей оси на 360°, застойного вида, темнофиолетового цвета.
Отросток вместе с перекрученной жировой привеской удален. Гладкое течение. Больная выписана 13/Х 1950 г.
Послеоперационный диагноз — заворот appendicis epiploicae червеобразного отростка (рис. 53).
Оперативная диагностика
Оперативная диагностика при этом заболевании обычно трудна вследствие незначительных размеров жировой подвески- нет при этом и обильного количества внутрибрюшинного экссудата. Вследствие этого правильно в целях диагностики сделать разрез по средней линии и из него производить систематическую ревизию всех внутрибрюшных органов, обычно являющихся причиной «острого живота» (червеобразный отросток, желудок, желчный пузырь, органы малого таза) и, следовательно, идти путем исключения. И только случайно во время этой ревизии может быть обнаружена завернувшаяся жировая привеска с более или менее выраженными явлениями расстройств ее. васкуляризации. В этих случаях хирург не должен забывать, что:
- завороты appendices epiploicae хотя и редко, но все же встречаются;
- чаще всего это бывает в области colonis pelvini;
Рис. 54. Торзия внутрибрюшинного яичка (по Б э л л з р у).
- перекрученная жировая привеска в редких случаях может отшнуроваться и существовать в качестве свободного внутрибрюшинного образования.
