Лабораторная и оперативная диагностика прободной язвы - диагностика "острого живота"
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
Исследование мочи при прободной язве желудка мало что может добавить к характерной клинической картине заболевания. В первые часы его особых патологических изменений анализ мочи не обнаруживает. Позднее, когда уже имеется нарастающий перитонеальный сепсис и, следовательно, почки тоже вовлекаются в септический процесс, состав мочи соответственно изменяется: появляется белок, цилиндры и другие форменные элементы. Но и обнаружение таких изменений при яркой картине разлитого перитонита ничего существенного не дает, и поэтому исследование мочи в диагностике прободной язвы приходится признать имеющим лишь относительное значение, разве только при дифференцировании этого заболевания с почечной коликой.
Немного можно сказать и в отношении диагностического значения при прободных язвах исследования крови. Лейкоцитоз в зависимости от стадии заболевания дает довольно разнообразные цифры:
от 4 000 до 26 000, по данным нашей клиники, и от 3 670 до 29 800, по данным Д. А. Лемберг. Высокие цифры появляются, как правило, лишь в более поздних стадиях заболевания, соответственно прогрессированию септического процесса в брюшной полости. В первые же часы после его начала сдвиги в показателях лейкоцитоза не характерны. Прогрессирование септического процесса ведет также и к сдвигу формулы крови влево. Равным образом реакция оседания эритроцитов не представляет для прободной язвы чего-либо характерного.
Что касается диагностическою значения при этой форме «острого живота» биохимических показателей (сахара, хлоридов, кальция и др.) то этот вопрос до сих пор в литературе не рассматривался вовсе.
Таким образом, приходится признать, что в крови тоже не удается обнаружить изменений, специфических для перфораций, тем более в первые часы заболевания.
Это дает основание считать до известной степени характерным для этого заболевания расхождение выраженности клинической картины и картины крови больного.
ОПЕРАТИВНАЯ ДИАГНОСТИКА
Операции по поводу прободных язв, как правило, должны происходить под общим или спинномозговым обезболиванием допускающим возможность свободного манипулирования в брюшной полости.
Исключением могут быть только случаи далеко зашедшего перитонита, при которых оперативное вмешательство не может быть радикальным, а должно быть в силу необходимости минимально травматичным — ушивание язвы или подведение тампонов к месту перфорации.
В случае таких минимальных, паллиативных операций показана местная инфильтрационная анестезия 0,5% раствором новокаина- наркоза эти ослабленные больные обычно не выносят. Однако операции, произведенные при таких тяжелых условиях, вообще дают мало надежды на благоприятный исход- некоторого успеха можно ожидать лишь при производстве таких операций под капельным переливанием крови.
Следует, однако, здесь же оговориться, что за последние годы в практике отечественной хирургии выявляется стремление оперировать прободные язвы под местной анестезией вообще (А. В. Вишневский, С. И. Ворончихин). По словам этих авторов, этот метод хорошо переносится больными и обусловливает весьма благоприятное течение и в послеоперационном периоде.
Вскрывая брюшную полость при заведомом наличии очага внутрибрюшинной инфекции, угрожающего распространением процесса путем затекания экссудата в свободные отделы брюшной полости, оперирующий должен прежде всего предпринять отграничивающую желудок тампонаду. Тампонада изолирует операционное поле от остальных отделов брюшной полости, ограничивает затекание в них желудочного содержимого и дает возможность относительно свободно оперировать на желудке.
Как указано выше, при перфорации язв в свободную брюшную полость в нее обычно поступают газ и жидкое желудочное содержимое. Нельзя, конечно, сказать, что при лапаротомии осязательно и во всех случаях обнаруживается значительное и заметное для хирурга количество газа- в огромном большинстве случаев его бывает немного, и при разрезе брюшной стенки его присутствие не сказывается каким-либо характерным физическим явлением. Но в некоторых случаях количество газа в свободной брюшной полости бывает настолько значительным, что при лапаротомии он со свистом выходит из разреза брюшины, после чего объем живота сразу резко уменьшается.
Аналогичное явление при некоторых произведенных нами при прободной язве операциях могли также отметить и мы. Выделение газа при разрезе брюшины, безусловно, сразу же дает основание заподозрить прободение.
Несколько слов следует сказать и относительно характера жидкости, обнаруживаемой в брюшной полости. Наличие жидкости, окрашенной желчью, указывает на необходимость прежде всего обследовать желчный пузырь, но такая жидкость может быть и при перфорации двенадцатиперстной кишки и даже желудка, так как желчь почти всегда находится в двенадцатиперстной кишке и обычно забрасывается в желудок.
Наконец, развивающиеся в брюшной полости воспалительные процессы гнойного и особенно гнилостного характера всегда сообщают внутрибрюшинной жидкости своеобразный резкий запах.
В отношении атипичных высоких кардиальных перфораций и перфораций язв задней стенки двенадцатиперстной кишки некоторое указание может дать клинический симптом «подкожной эмфиземы».
Больной, 50 лет, доставлен 27/XII 1935 г. с диагнозом прободная язва желудка. Ясный желудочный анамнез. 4 дня назад появились резкие боли в эпигастральной области и упорные рвоты без крови- стул самостоятельный.
Объективно. Больной мечется и стонет от болей, бледен, рвота слизью. Пульс 108. Язык влажный. Живот в подложечной области резко болезнен, напряжен и втянут. Перкуторно тимпанита над печенью нет. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Моча — норма. Диагноз — прикрытая перфорация язвы желудка (?).
27/XII в 19 часов — лапаротомия. В брюшной полости найден скудный серозный выпот- малый сальник резко отечен и пропитан желтовато-зеленой жидкостью- соответственно этому месту на малой кривизне имеется большой инфильтрат протяжением 8 см, с обильным пропитыванием стенки желудка той же желтовато-зеленой жидкостью. Распознана перфорация язвы в малый сальник. Желудок резецирован по способу Рейхель — Полиа. Больной выздоровел.
На препарате: на малой кривизне 3 язвы с гнойным дном и флегмона стенки желудка с обширным гнойным инфильтратом в малом сальнике.
Иногда наблюдаются одновременно же и множественные перфорации. Так, Багер на 1952 перфорации язв желудка и. duodeni приводит 9 случаев множественных перфораций- к 1935 г. в Институте им. Склифосовского (Москва) было отмечено 6 раз. одновременное прободение 2 язв.
Случаи одновременных множественных перфораций язв желудка наблюдались советскими хирургами и в последние годы..
Так, И. Л. Меерович (Иркутск, 1941) сообщает об оперированном им больном, у которого имелись одновременно 2 перфоративные язвы — в пилорическом отделе и на двенадцатиперстной кишке. Больной поправился.
И. И. Кальченко (Архангельск, 1940) сообщает об одновременном прободении 3 язв, располагавшихся в пилорическом отделе желудка. Больной был оперирован и поправился.
В 1944 г. Ю. Е. Березов сообщил о 4 наблюдавшихся им в короткий срок случаях одновременной перфорации 2 язв желудка и двенадцатиперстной кишки у больных в возрасте от 26 до 38 лет (на 42 оперированные за это время прободные язвы).
Локализация множественных язв может быть разнообразной: наиболее часто одна язва располагается на передней поверхности желудка, а другая — на задней, против первой («зеркальные язвы»)- или обе язвы могут находиться на передней или задней стенке.
Таким образом, совершенно необходимо во всех случаях операций по поводу перфоративных язв делать полный систематический осмотр не только передней поверхности желудка и двенадцатиперстной кишки, но и задней их поверхности. Это поможет выявить множественные язвы.
А. А. Немилов указывает, что в литературе описан ряд случаев, когда при зашивании одной обнаруженной перфорированной язвы перфорация второй язвы осталась незамеченной и послужила причиной смертельного перитонита.
Следует также иметь в виду, что на месте ушитой, перфорировавшей в прошлом язвы может произойти и повторная ее перфорация (Н. Н. Веселовзоров, Н. Н. Милостанов, Б. С. Тартаковский). В литературе к 1939 г. было описано (В. Я. М а ч а н) 75 случаев таких повторных прободений. Одновременно же (1939 г.) сообщалось еще о 3 случаях таких повторных перфораций ранее ушитых прободных язв (В. Я. Мачан и И. П. Леванюк). Мы также имеем одно подобное наблюдение.
После произведенной ранее консервативной операции по поводу прободной язвы, повторная перфорация может произойти не только на месте первичного ее прободения, но и в области наложенного при первой операции анастомоза — прободная язва анастомоза. По данным Л. Я. Стефаненко, на 258 операций (по поводу прободной язвы в 3 случаях была отмечена прободная язва анастомоза.
Больной, 45 лет, доставлен в хирургическое отделение больницы им. Ленина 9/V 1946 г. в 18 часов 35 минут с диагнозом «пищевое отравление». Жалуется на резкие боли в подложечной области, появившиеся 2 часа назад. При поступлении был сразу поставлен диагноз прободной язвы желудка, и больной немедленно же был оперирован. Обнаруженная на операции перфоративная язва привратника была ушита, наложен задний гастроэнтероанастомоз. Послеоперационное течение гладкое- больной выписан 25/V 1946 г.
После операции в течение 3 месяцев чувствовал себя удовлетворительно, затем опять появились боли, напоминающие бывшие до операции.
Через полгода после первой операции, 6/XI 1946 г. в 2 часа ночи дома начался приступ резких болей в животе, в среднем отделе подложечной области. Врачом квартирной помощи направлен в 8 часов 30 минут в больницу им. Ленина с диагнозом «острый живот». При поступлении общее состояние тяжелое, живот резко напряжен и болезнен на всем его протяжении. Пульс 76.
Температура 37,4°. При рентгеноскопии свободного газа в брюшной полости не обнаружено. Дооперационный диагноз — «прободной перитонит». В 10 часов 45 минут экстренная лапаротомия по средней линии. В брюшной полости значительное количество серозно-гнойной жидкости с примесью пищи. Обнаружена перфоративная язва в области анастомоза, наложенного при первой операции. Ушивание язвы и пластика ее сальником. Гладкое течение. Выписан.
Общеизвестно, что в ряде случаев (В. М. Воскресенский, Л. Л. Дорфман, К. К. Свиридов) перфорация обусловливается распадом рака желудка, возникшего, возможно, на месте язвы. Клинически такую перфорацию рака почти невозможно дифференцировать от прободения язвы (если существование раковой опухоли до этого не было известно), так как в острой стадии их признаки весьма сходны (А. А. Нем и лов). Лишь при операции выясняется истинный характер заболевания.
Больной, 48 лет, доставлен в больницу им. Ленина 25/1V 1947 г. в 5 часов 30 минут утра с диагнозом «острый живот». Заболел 22/IV в 20 часов, дома. Появились резкие боли в подложечной области, которые постепенно спустились книзу. Боли отдавали в правое плечо, была многократная рвота, появился понос. Вызванный 23/IV утром врач квартирной помощи назначил обильное питье воды в количестве 5 стаканов, отчего боли не стихли, а, наоборот, стали сильнее. Вызванный вновь 24/1V квартирный врач, несмотря на это, опять не госпитализировал больного. Так как боли все же продолжались, то 25/IV в 2 часа ночи был вызван врач «Неотложной помощи», который и направил больного в больницу. Таким образом, от начала заболевания до поступления в клинику прошло 57 часов.
Больной уже в течение 15 лет болеет желудком, но язвы у него не определяли. При поступлении состояние крайне тяжелое, резко истощен. Рвота, икота. Живот вздут и болезнен на всем протяжении- напряжение брюшной стенки не выражено. Печеночная тупость отсутствует. Пульс 110. Кровяное давление 95/70. Лейкоцитоз — 17 400. Предоперационный диагноз — прободной перитонит.
25/1V, в 6 часов — экстренная лапаротомия. По вскрытии брюшины со свистом выделился газ без запаха. В брюшной полости — большое количество кофейного вида жидкости. На малой кривизне желудка, ближе к привратнику, определяется бугристая раковая опухоль с распадом в центре, и явившаяся причиной перитонита. Метастазы рака в окружающие лимфатические железы и печень. Пластика сальником. Гладкое течение. Выписан.
Наконец, нельзя упускать из виду и то, что прободение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки хотя и редко, но все же может одновременно сочетаться и с другими острыми хирургическими заболеваниями брюшной полости, наиболее часто с острым аппендицитом (А. Б. Альтговзен, 1937- П. Я. Шкурм а н, 1946).
В 1938 г. М. А. Благовещенский описал больного 27 лет, оперированного им с диагнозом разлитого гнойного перитонита, у которого были обнаружены одновременно гнойный аппендицит, инвагинация в области подвздошной кишки и прободная язва двенадцатиперстной кишки.
В 1950 г. М. И. Шалаев сообщил о наблюдавшемся им случае прободения язвы двенадцатиперстной кишки одновременно с острой кишечной непроходимостью на почве аскаридоза. Больной был оперирован и поправился.
