Непроходимость от внедрения кишок - диагностика "острого живота"
Общие замечания.
Внедрение или вдвигание одного отрезка кишечника в другой как причина кишечной непроходимости, наблюдается не во всех странах с одинаковой частотой. По крупной английской статистике (лондонская, 1925), инвагинации составляют 38% всех случаев кишечной непроходимости — 630 на 1655.
Совсем другие соотношения получаются при изучении статистики наших хирургов: И. И. Г р е к о в на 511 случаев кишечной непроходимости в Обуховской больнице (Ленинград) обнаружил инвагинации в 4,8%- З. В. О г л о б л и н а, по данным больницы им. Эрисмана и больницы им. Первухина (Ленинград) —в 6%- В. А. Красинцев (Москва) — в 8%- Э. Л. Шапиро (Одесса)— в 4%- А. Б. Френкель (Ростов-на-Дону)—в 9,8%- Б. В. Ш о л ков (Торжок)—в 15,2%- Н. Н. Бол яре кий (Винница) — в 15,1 %- Д. М. Городинский (Шепетовка) — п 22%- М. А. Азина (Свердловск) — в 7,6% и т. д.
Как видно, цифры колеблются. Особенно часто инвагинации встречаются в Дании, Англии и Австралии. В нашем Союзе, Франции, Германии, Швеции и Норвегии инвагинации наблюдаются реже.
Многочисленные подсчеты, произведенные в разных странах разными авторами, показывают, что инвагинации у мужчин встречаются чаще, чем у женщин (в среднем 1 :2—3). Те же подсчеты показывают, что частота инвагинаций у детей и у взрослых на Западе и у нас далеко не одна и та же. В то время как в западных странах инвагинации встречаются, главным образом, у детей, в нашем Союзе — главным образом, у взрослых. Причина такого несоответствия наших данных и данных западных хирургов пока еще не совсем понятна.
Патологоанатомические изменения. В результате внедрения одного отрезка кишечника в другой наслоенными друг на друга оказываются три кишечные стенки (рис. 24)- такая инвагинация носит название простой инвагинации, или трехцилиндровой.
Рис. 24. Трехцилиндровая, или простая, инвагинация.
а — шейка инвагината- б — головка, или верхушка- в — брыжейка кишки.
Элементы, ее составляющие, называются: наружный цилиндр — intussuscipiens, внутренний — intussusceptum, или invaginatum-
место перегиба внутреннего цилиндра в средний именуется головкой, или верхушкой, инвагината- окружность, по которой наружный цилиндр перегибается в средний — шейкой.
Наряду с такими простыми, или трехцилиндровыми, инвагинациями, редко, но встречаются более сложные, состоящие из 5 и даже из 7 цилиндров (рис. 25 и 26).
Внедряющаяся в наружный цилиндр головка инвагината обычно расположена в анальном направлении- в результате такого расположения все внедрение происходит по ходу кишечной перистальтики- эта инвагинация называется нисходящей. Как исключение встречаются случаи внедрения против перистальтики. В 1920 г. Кауш нашел в литературе лишь 41 случай таких восходящих инвагинаций. Очень редко бывают комбинированные инвагинации.
Все сказанное относится к прижизненным инвагинациям. Однако следует иметь в виду, что на вскрытиях преимущественно детей иногда наблюдаются еще так называемые агональные инвагинации, возникающие от неправильной судорожной перистальтики кишечника во время агонии. 
Рис. 25. Схема пятицилиндровой инвагинации.
Патологоанатомически такие агональные инвагинации отличить от прижизненных довольно просто: они легко расправляются, на месте инвагинаций нот никаких воспалительных изменений- происходят они, главным образом, на тонких кишках и очень часто бывают множественными.
Рис. 26. Схема семицилиндровой инвагинации.
В результате образовавшегося внедрения нарушается в какой-то степени проходимость кишечника в месте внедрения и,кроме того, страдает питание внедренного отрезка кишечника. Очевидно эти явления находятся в тесной связи. Чем плотнее внедрение, тем уже просвет, и тем сильнее нарушается кровообращение. Различия при инвагинации в степени проходимости суженного участка и его питания зависят от того, какие кишки участвуют в внедрении. Если тонкая внедряется в толстую, то условия относительно благоприятны для сохранения как питания, так и проходимости- если же инвагинируются тонкая в тонкую и толстая в толстую, условия неблагоприятны. В. А. Красинцев (1903) формулировал это различие в течении внедрений следующим образом: «инвагинация в тонкую кишку быстро ведет к гангрене кишки и по большей части сопровождается явлениями полной непроходимости, а потому имеет острое течение- внедрение же в толстую кишку по большей части дает картину относительной непроходимости и может тянуться неделями».
Помимо описанных обстоятельств, на степень проходимости кишки в месте инвагинации влияет еще ряд условий: длина инвагината, нахождение в просвете инвагинаций включений (аскарида, камень, инородное тело), сочетание инвагинации с опухолями кишечника, внутристеночными кровоизлияниями и т. д. У одной из оперированных мной больных с тонкокишечной инвагинацией на препарате резецированной кишки можно было видеть, как один из полипов начинал внедрение, находясь на головке инвагината, а другой полип, величиной почти с куриное яйцо, кончал инвагинацию. Суть дела, однако, заключается не в том, какой полип начинал и какой кончал внедрение, а в том, что последний полип, как хорошо притертый клапан, герметически запирал изнутри просвет инвагината, превращая относительную непроходимость в полную.
Сдавление сосудов брыжейки ведет к нарушению кровообращения в инвагинате. Относительное препятствие в оттоке крови ведет к отеку инвагината, экхимозам- полное прекращение притока крови дает геморрагический инфаркт с некрозом инвагината. Последнее обстоятельство может повести в конце концов к отторжению инвагината, отхождению его per via naturalis и к относительному самоизлечению. Длина внедряющейся кишечной трубки чрезвычайно различна и колеблется от нескольких сантиметров до нескольких метров.
Все сказанное относится к изменениям на месте самой инвагинации. Степень герметичности закупорки просвета кишечника на месте инвагинации, длина самого инвагината влияют на характер течения заболевания. Однако не меньшую роль в тяжести течения инвагинации играет и уровень непроходимости. Клиническая картина будет различна при внедрении на протяжении тощей кишки и на протяжении толстой, при полной или относительной закупорке просвета. Принимая во внимание уровень кишечных инвагинаций, в настоящее время принято разделять все инвагинации на четыре группы:
- инвагинации тощей кишки в желудок после гастроэнтеростомии;
- инвагинации тонкой кишки в тонкую же;
- инвагинации тонкой кишки в толстую;
- внедрение толстой кишки в толстую.
Если эту классификацию усложнить, введя второй показатель, а именно показатель степени проходимости инвагинированного участка кишки, то станет понятным разнообразие течения внедрений и степень их тяжести. И. Г. Руфанов приводит соображения Рафинеску, Нотнагеля и Вильмса, которые различали четыре формы течения внедрений:
- сверхострую (заболевание длится 1—2 дня, и больной погибает);
- острую, при которой больные погибают в течение 1-й недели;
- подострую, которая длится 1—2 недели и
- хроническую.
Помимо такого деления кишечных инвагинаций, еще раньше их делили по возрастам больных, считая, что сверхострые и острые инвагинации встречаются, главным образом, у грудных детей, подострые — у детей постарше, а хронические — преимущественно у взрослых. Вряд ли с таким делением можно безоговорочно согласиться.
Так, И. Г. Руфанов нашел, что отношение острых инвагинаций к хроническим у взрослых равно 56 : 44, т. е. почти одинаково часто. У детей хронически протекающие инвагинации наблюдаются очень редко (3—5%).
