Симптоматология острого аппендицита - диагностика "острого живота"

Симптоматология острого аппендицита довольно различна в зависимости от особенностей носителя заболевания: его возраста (старики, дети), физиологического состояния (беременные женщины), от разнообразия положений червеобразного отростка в брюшной полости, от патологоанатомических форм заболевания.
Каждый приступ острого аппендицита, даже в тех случаях, когда он кратковремен, когда воспалительный процесс ограничивается только слизистой отростка и носит катарральный характер, дает себя знать прежде всего болью в животе.
Чаще всего она появляется без каких-либо предвестников, среди полного здоровья, и лишь в редких случаях боль эта является продолжением ощущений, которые существовали с давних пор и которые до этого выражались небольшой только болью, неясным чувством какой-то связанности в области правой половины живота (рецидивирующий аппендицит). В момент своего появления боль при остром аппендиците носит довольно нелокализованный характер: больные чувствуют ее по всему животу, не в состоянии отнести к какому-либо определенному месту.  Сравнительно редко начальная боль локализуется сразу же в правой подвздошной области.
Спустя 3—5 часов после начала приступа начальная боль сменяется так называемой болью окончательной локализации.  Однако было бы опрометчивым исключать аппендицит только потому, что окончательная боль локализуется в другом месте. Мы увидим, что в случаях ретроцекального, мезоцекального, тазового расположения отростка эта боль может ощущаться больным то в поясничной области, то в пупочной, то в подреберной.
Боль при остром аппендиците является, с одной стороны, отраженной (иррадиирующая боль), а с другой стороны,— болью местного происхождения. Начальная боль является выражением или простого висцеро-кутанного рефлекса или, как боль подложечкой, даже более сложного. Боль окончательной локализации складывается, по-видимому, из боли, идущей от заболевшего отростка, и из боли, идущей от его брыжейки или от пристеночной брюшины. Первая зависит или от растяжения полости отростка его содержимым, или от усиленной перистальтики, которой отросток стремится преодолеть сопротивление продвижению своего содержимого (камни, перегибы, комок слизи, воспалительный инфильтрат)- вторая является соматической, зависит от вовлечения в воспалительный процесс брыжейки и брюшины (отечное набухание, по С. С. Г и р г о л а в у- мезентериолит, по Г. Г. Я у р е).
Кроме внезапности для боли при остром аппендиците характерно ее быстрое нарастание и постоянный характер. Достигнув определенной степени и сконцентрировавшись в одном месте, боль продолжает держаться, до тех пор, пока длится воспалительный процесс, меняясь только несколько в силе в зависимости от течения воспаления.
Интенсивность боли при остром аппендиците зависит также от патологоанатомического характера процесса, быстроты развития его, степени участия брюшины в воспалительном процессе, не говоря уже о том, что одной и той же силы боль по-разному воспринимается больным. Однако для боли аппендикулярного происхождения характерно то, что она почти никогда не бывает очень жестокой, Только в случаях перфоративного аппендицита, если перфорация отростка происходит прямо в свободную брюшную полость до того как успели образоваться, сращения, эта боль может стать довольно резкой.
Хотя боль в животе при аппендиците является постоянным признаком, однако диагностическое значение ее невелико, так как обычно она имеется и при всех других заболеваниях группы «острого живота». Особенно это касается начальной боли. Некоторую диагностическую ценность представляет боль окончательной локализации, и то если она определяется в правой подвздошной ямке, т. е. соответственно обычному местоположению отростка. В тех случаях, когда воспаленный отросток располагается в каком-либо другом месте — в тазе, у печени, у почки — соответственно локализованную боль относят скорей к заболеванию желчного пузыря, почки и т. п., а не к аппендициту.
Характер боли при остром аппендиците имеет, без сомнения, определенную дифференциально-диагностическую ценность.  В редких случаях и то только в первые часы заболевания боль при аппендиците может быть подобна колике, т. е.
боли, которая внезапно появившись, быстро достигнув вершины, уменьшается затем и даже прекращается, с тем чтобы возвратиться через некоторое время (светлый промежуток). По мере развития воспалительного процесса, вовлечения в него мышечного слоя отростка, боль теряет этот характер и становится постоянной.
Если интенсивность боли при остром аппендиците и бывает различной, то тем не менее для нее характерно то, что она редко достигает такой степени, чтобы вызвать у больного шок, сердечный припадок, как это наблюдается при различного рода коликах. Это обстоятельство может иметь дифференциально-диагностическое значение. Кроме того, если и нет полной параллельности между тяжестью процесса и интенсивностью боли, то все же некоторая зависимость, без сомнения, имеется. Умеренная боль, без наклонности к усилению, легко успокаивающаяся от обычных болеутоляющих средств (тепло, холод), свидетельствует о поверхностном характере процесса (катарральный аппендицит). Наоборот, резкая с самого начала приступа боль, стойко держащаяся, не уступающая болеутоляющим средствам, указывает большей частью на интенсивно развивающийся деструктивный процесс, быстро поражающий брюшину. Особенно резкую боль дают аппендициты, сразу же осложняющиеся прогрессирующим перитонитом.
Точно так же на всякое усиление боли при остром аппендиците нужно смотреть (учитывая, конечно, и другие симптомы), как на ухудшение воспалительного процесса в смысле ли углубления деструкции в отростке или в смысле перехода отграниченного до того перитонита в прогрессирующий. Однако в противоречии со сказанным находится то клиническое наблюдение, что гангренозный аппендицит сопровождается часто небольшой болью. Это настолько характерно, что при отсутствии сомнений в диагнозе острого аппендицита можно с уверенностью предполагать, что он гангренозный. При опросе такие больные часто указывают, что первое время боль была очень сильной, а затем внезапно резко уменьшилась?   Учитывая происхождение пальпаторной боли, можно было бы
ожидать, что она будет при аппендиците таким же постоянным признаком, как и самостоятельно возникающая боль. И если этого нет (по Ю. Ю. Джанелидзе, пальпаторная боль имеется в 72% случаев), то это потому только, что она часто остается необнаруженной. Так, если отросток расположен позади слепой кишки, имеет восходящее положение или, наоборот, опускается в полость таза, даже глубокая пальпация правой подвздошной ямки может быть безболезненной. С другой стороны, боль при ощупывании поясничной, подреберной области, обусловленная аппендицитом, может быть недостаточно оценена хирургом, так как эту боль можно отнести за счет заболевания почки, мочеточника, желчного пузыря и т. д. Особенно трудно дифференцировать аппендицит с тазовым расположением отростка. При нем ощупывание не только подвздошной ямки, но даже и всей брюшной полости может быть совершенно безболезненным. Наиболее отчетливо боль при ощупывании выражена в тех случаях, когда отросток занимает переднее или боковое по отношению к слепой кишке положение, т. е. когда он хорошо доступен пальпации.
По степени пальпаторной боли до некоторой степени можно судить о тяжести воспалительного процесса в отростке. При катаральных формах боль удается вызвать только глубокой пальпацией- поверхностная пальпация дает лишь незначительное болевое ощущение, которое принято называть чувствительностью. Наоборот, если даже легкое прикосновение руки к животу вызывает резкую болевую реакцию, следует предполагать, что воспалительный процесс с отростка перешел уже на брюшину.
Диагностическое значение имеет также распространенность пальпаторной боли: чем она более локализована, тем процесс ограниченней, и наоборот. В тех случаях, когда боль при ощупывании продолжительное время является единственным объективным признаком аппендицита, можно предполагать наличие катарального процесса.
В качестве признаков острого и хронического аппендицита предложено много так называемых болевых точек (точки Мэк-Бёрни, Лянца, Кюммеля, А. А. Абражанова, В. Н. Розанова, Г. Г. Яуре и др.). В отношении диагностического значения их при остром аппендиците мы стоим на позиции тех хирургов, которые резко ограничивают его, если не сводят на нет. Нам кажется, что при наличии резкой боли по всему животу вряд ли имеет смысл искать болевые точки, особенно таким грубым способом, как пальпация. Болевые точки имеют диагностическую ценность, главным образом при хронических аппендицитах, при которых пальпаторная боль может явиться иногда единственным признаком заболевания и быть может для тех из острых, которые называют катаральными, аппендикулярной коликой.
В противоположность болевым точкам, болевые симптомы имеют бесспорную ценность при диагностике острого аппендицита.
Из них наибольшим признанием пользуется у хирургов симптом Ровзинга. Заключается он в следующем: если одной рукой надавливать в левой подвздошной ямке на переднюю брюшную стенку по направлению к задней настолько сильно, чтобы при этом была сдавлена нисходящая кишка в месте перехода ее в сигмовидную, а другой рукой произвести короткий толчок по передней стенке живота, выше прижатого места, то при аппендиците больной будет ощущать боль в месте расположения воспалительного очага — в правой подвздошной области. Патогенез этого симптома прост. Возникающая при толчке в нисходящей кишке волна газов, не имея возможности направиться анально, будет распространяться в сторону слепой кишки, и, дойдя до нее, вызовет вследствие сотрясения воспаленных тканей болевое ощущение.
Для получения симптома Щеткина—Блюмберга при аппендиците надавливают рукой в правой подвздошной ямке на брюшную стенку по направлению к задней мягким, но вместе с тем глубоким движением и затем быстро отнимают руку. Если больной испытывает в это время боль, то признак считается положительным. Механизм происхождения этого симптома аналогичен предыдущему.
Симптом Ситковского заключается в появлении или усилении боли в правой подвздошной области при лежании больного на левом боку (вследствие натяжения брюшины перемещающейся при этом воспаленной слепой кишки или отростка). Нередко больные сами указывают на то, что появляющаяся боль не позволяет им лежать на левом боку.
К этому симптому примыкает и симптом Бартамье—Михельсона — усиление боли при ощупывании правой подвздошной области в положении больного на левом боку.
Отметим еще признак Крымова: при надавливании пальцем, введенным в правый паховый канал, на заднюю стенку последнего, т. е. на пристеночную брюшину, в правой подвздошной ямке появляется боль.
В непосредственной связи с болью находится при, остром аппендиците кожная гиперестезия.   Шэрэн, специально занимавшийся изучением зон Хеда при острых аппендицитах, установил довольно постоянную локализацию ее, именно в виде треугольника или эллипса, располагающегося у передней верхней ости подвздошной кости так, что линия, соединяющая ость с пупком, делит его на равные части. Обнаруживают гиперестезию обычно с помощью равномерно наносимых уколов булавкой или разминая взятую в складку кожу.
Такое же происхождение имеет, по-видимому, и аппендикулярный перкуторный феномен, т. е. болезненность при поколачивании перкуссионным молоточком по передней брюшной стенке. По Раздольскому, перкуторная болезненность
всегда совпадает с максимумом кожной гиперестезии, т. е. обнаруживается при аппендиците у передне-верхней ости, подвздошной кости.
По нашим наблюдениям, даже при разлитом перитоните наличие у spina ilei anterior superior повышенной по сравнению с другими участками кожной чувствительности указывает, что перитонит вызван воспалением отростка.   Однако надо помнить, что при гангренозных токсических аппендицитах он часто отсутствует.

Одновременно с появлением при остром аппендиците болей в животе начинает развиваться мышечное напряжение брюшной стенки. Интенсивность этого напряжения, его распространенность достигают различной степени в зависимости, главным образом, от положения воспаленного отростка в брюшной полости и от характера воспалительного процесса в нем. В одних случаях мышечное напряжение может быть выражено слабо, его трудно уловить при обычной, поверхностной пальпации живота, и только попытка произвести глубокую пальпацию в области правой подвздошной ямки вызывает напряжение брюшных мышц, называемое резистентностью брюшной стенки. Чаще больные острым аппендицитом попадают к хирургу тогда, когда мышечное напряжение у них успело достичь более выраженной степени — степени ригидности. Исследующий врач ощущает при этом значительное сопротивление брюшной стенки сразу же, как он коснется рукой живота. Высшая степень напряжения брюшных мышц может быть выявлена уже при простом осмотре живота: брюшная стенка неподвижна при дыхании, четко обрисовываются контуры боковых границ прямых мышц, иногда даже сухожильных перемычек на них (доскообразный живот). Различна и степень распространенности мышечного напряжения по брюшной стенке. В одних случаях острого аппендицита оно имеется только в области расположения отростка, в других — захватывает всю правую половину живота или обе подвздошные ямки, или боковую и заднюю стенки, причем степень напряжения в отдельных местах брюшной стенки может быть различной. Это может иметь большое диагностическое значение.  Мышечное напряжение при остром аппендиците имеет различное происхождение в различные сроки заболевания. В начале процесса оно является выражением только висцеромоторного рефлекса (с больного отростка). В дальнейшем к нему присоединяется или оно сменяется напряжением, зависящим от воспалительного раздражения брюшины. Понятно поэтому, что степень мышечного напряжения зависит от характера воспаления в отростке, от того, как далеко находится воспалительный очаг от пристеночной брюшины.
Мышечное напряжение особенно сильно выражено при вовлечении в воспалительный процесс пристеночной брюшины. Следует иметь в виду, что часто отсутствие брюшного напряжения на самом деле объясняется ненахождением его, так как при поисках ограничиваются исследованием только подвздошной ямки, в то время как оно в зависимости от расположения отростка может быть выражено больше на боковой или задней стенке живота, либо производят при исследовании только поверхностное ощупывание.
Симптом напряжения передней брюшной стенки, по данным Института скорой помощи (Ленинград), встречается в 77% аппендицитов. Мы считаем его наиболее важным признаком острого аппендицита. Нужно только уметь его найти, уметь иной раз вызвать его.
Степень напряжения брюшной стенки, без сомнения, характеризует собой тяжесть острого аппендицита, глубину деструктивного процесса. Чем последний значительней, чем быстрей развивается, тем симптом мышечного напряжения выражен резче. Поэтому, если при аппендиците воспалительный процесс не вышел еще за пределы отростка, захватывает только его слизистую, напряжение это редко достигает большой степени- обычно оно носит характер только резистентности. И наоборот, когда воспалительный процесс захватил всю толщу стенки, особенно перешел на брюшину, напряжение достигает степени ригидности и деревянистости. Наиболее резко оно выражено при тех деструктивных аппендицитах, которые приводят к перфорации еще до отграничения процесса в брюшной полости. С момента отграничения напряжение стенок живота начинает ослабевать и, наконец, в период образования осумкованного (периаппендикулярного) гнойника снова сменяется напряжением, близким к резистентности. Точно так же не столь большое мышечное напряжение мы наблюдаем и при аппендицитах, где воспалительный отросток замурован среди петель кишок, при ретроцекальном положении его и, особенно, при тазовом. Впрочем, следует иметь в виду, что ослабление напряжения брюшных стенок не всегда говорит об отграничении процесса- он может прогрессировать, тогда как мышечное напряжение ослабевает. Это объясняется или тем, что брюшные мышцы истощились от длительного напряжения, или тем, что их нервные окончания под влиянием длительной интоксикации парализовались.
По-видимому, таким образом следует объяснить отсутствие напряжения в некоторых случаях гангренозного и токсического аппендицита. По существу, тут напряжение брюшных стенок не отсутствует, а только быстро исчезает еще до того, как больной поступил под наблюдение хирурга. Степень напряжения передней брюшной стенки имеет дифференциально-диагностическое значение в тех случаях, когда приходится решать вопрос об источнике воспаления в брюшной полости, при распространении напряжения за пределы воспаленного органа. Несколько большее напряжение в каком-либо участке брюшной стенки по сравнению с другими является иногда одним из немногих объективных данных, на основании которых приходится решать вопрос о локализации воспалительного процесса в брюшной ПОЛОСТИ.   Типичным примером последнего является такой острый аппендицит, при котором периаппендикулярный абсцесс, опустившись в малый таз, поднимается затем в левую подвздошную ямку и дальше вверх по боковому каналу. Здесь брюшное напряжение, ограничивавшееся сначала правой подвздошной ямкой, начинает захватывать всю нижнюю половину передней брюшной стенки. Распространенное, тотальное напряжение последней, появляющееся в первые же часы после заболевания, должно напомнить хирургу о возможности аппендицита, который сразу же осложнен перитонитом, или же гангренозного аппендицита без наклонности его к отграничению.
С напряжением брюшных мышц связаны и наблюдающиеся при острых аппендицитах различные степени ограничения подвижности передней брюшной стенки при дыхании. Это будет зависеть от степени напряжения брюшной стенки и, главным образом, от его распространенности.
Поэтому в одних случаях аппендицита ограничения подвижности брюшной стенки при дыхании совершенно нет, в других случаях, в которых мышечное напряжение носит частичный характер и распространяется, например, только на правый нижний квадрант брюшной стенки, ограничение подвижности выражено нерезко, его можно заметить только при внимательном осмотре. 


Рис. 34. Проба напряжения подвздошно-поясничной мышцы при острых аппендицитах (по Коупу).

Рис. 35. Проба напряжения внутренней запирательной мышцы при острых аппендицитах (по Коупу).

В том случае, когда самопроизвольное сгибание конечности в тазобедренном суставе не выражено, напряжение подвздошно-поясничной мышцы удается обнаружить путем переразгибания бедра в тазобедренном суставе Это явление известно под именем симптома Лараша (рис. 34).  Мышечное напряжение лежит в основе симптома Дарок — приподнятое положение правого или обоих яичек, возникающее самопроизвольно или при пальпации передней брюшной стенки живота (раздражение кремастера).
Исследование состояния брюшных рефлексов не нашло широкого применения при диагностике острого аппендицита. Между тем оно дает кое-что для этого (Я. В. Лавочкин и др.).
В зависимости от глубины поражения стенки отростка, от большего или меньшего вовлечения в воспалительный процесс брюшины изменение брюшных рефлексов сказывается то только более быстрым истощением его в правой подвздошной ямке по сравнению с другими участками, то ослаблением его, то, наконец, полным исчезновением. Диагностическое значение принадлежит, главным образом, быстрому истощению и уменьшению рефлекса.  Понятно, что отсутствие при этом брюшных рефлексов мало что прибавит к тому, что дает одно уже напряжение стенки. И напряжение стенки, и рефлексы указывают на то, что воспалительный процесс вышел за пределы отростка и в него вовлечена пристеночная брюшина.
Непостоянный, но все же довольно частый признак острого аппендицита — рвота. Она появляется обычно в первые часы заболевания и тогда, наравне с болью, является ранним симптомом его.
Чаще всего рвота носит скоро преходящий характер —1—2 раза за все время приступа, притом небольшими количествами содержимого желудка. Нередко больной даже забывает
о  ней и только тщательным опросом удается установить, что она имела место. Редко рвота при остром аппендиците носит бурный характер, выступает в картине заболевания на первый план. Такая рвота может быть обильной, непрерывной, возникает более поздно и служит выражением интоксикации, в противоположность ранней рефлекторной. Плохим диагностическим признаком является рвота грязно-черными, цвета кофейной гущи, массами (vomito negro). Она появляется спустя несколько дней после начала заболевания и говорит о прогрессирующем перитоните.
Диагностическая ценность симптома рвоты при аппендицитах не велика. По данным участников конференции по аппендициту в Ленинграде, рвота наблюдается приблизительно в половине всех случаев заболевания. Бауэр и Кларк находили ее в среднем при катаральных аппендицитах в 45%, при гангренозных — в 82.
Мне кажется, что для острого аппендицита характерна не столько рвота сама по себе, сколько ее характер, то, что она появляется обычно спустя 2—3 часа после появления боли, а не на высоте ее, что она бывает чаще всего 1—2 раза, притом небольшими количествами желудочного содержимого. Частота рвоты может служить указанием на степень отграниченности воспалительного процесса при аппендиците. При тазовых аппендицитах, ретроцекальных она встречается гораздо реже, чем при аппендицитах с передним или боковым расположением отростка. Трудней установить зависимость между рвотой и патологоанатомическим характером процесса в отростке. По-видимому, частота рвоты при остром аппендиците зависит от быстроты развития деструктивных изменений в нем. Так, частые рвоты с самого начала заболевания наблюдаются при гангренозных аппендицитах, при аппендицитах, быстро осложняющихся диффузным перитонитом, при токсических. Появление рвоты после того, как она было прекратилась, позволяет предполагать наступившее осложнение: перфорацию отростка или переход бывшего до того отграниченным перитонита в диффузный. Нужно также иметь в виду, что некоторые люди не склонны вообще к рвоте, у них наблюдается только тошнота, которую поэтому следует надлежащим образом оценивать.
К местным признакам острого аппендицита (в стадии инфильтрата) нужно отнести наличие опухоли. вернее, уплотнения, в брюшной полости. Это уплотнение обычно занимает область правой подвздошной ямки — место наиболее частого расположения отростка, реже — находится в правой подреберной области, в тазе. Оно образуется вследствие вовлечения в воспалительный процесс тканей, окружающих отросток, за счет конгломерата из кишечных петель, сальника, окутывающих отросток и прикрывающих чаще всего перфорацию в нем. Инфильтрат прощупывается обычно то в виде неподвижной, пастозной, выполняющей подвздошную ямку опухоли, то в виде плотной опухоли (у стариков). При расположении инфильтрата в тазе пальпация через переднюю брюшную стенку, обычно ничего не обнаруживает, только ректальное или вагинальное исследование позволяет его выявить. Иногда в инфильтрат вовлекается брюшная стенка- при этом имеются явления, воспалительной реакции, в первую очередь отечность, расширение кожной венозной сети, местное повышение температуры. Как исключение встречаются случаи возникновения гнойника, вскрывшегося кнаружи и образовавшего свищ.