Лабораторная диагностика острых панкреатитов - диагностика "острого живота"
Много ценных данных для распознавания острого панкреатита можно получить путем лабораторных исследований.
При остром панкреатите нарушается внутренняя и внешняя секреция поджелудочной железы. Лабораторные исследования могут не только обнаружить признаки нарушения секреции, но и показать глубину имеющихся расстройств, по степени которых можно судить о характере происходящих в поджелудочной железе изменений и даже делать прогностические заключения.
Угнетение функции островков Лангерганса будет проявляться расстройством сахарного обмена. Лучшим средством определения этого расстройства является исследование крови на сахар. Мы наблюдали в клинике Н. Н. С а м а р и н а у больных острым панкреатитом появление сахара в моче не ранее того, /как уровень сахара в крови повышался до 170—180 мг% (норма —110—120 мг%). Таким образом, отсутствие сахара в моче не может при остром панкреатите исключить нарушение функции островкового аппарата поджелудочной железы.
Отек поджелудочной железы, развивающийся при любой форме острого панкреатита, может достигать высоких степеней и приводить к сдавливанию выводных протоков и к затруднению выделения панкреатического сока в просвет двенадцатиперстной кишки.
Нарастание диастазы до 512 единиц говорит о значительных нарушениях оттока панкреатического сока вследствие острых расстройств и, в частности, отека железы. Увеличение количества диастазы в моче до 1024 единиц мы находили при тяжелых поражениях поджелудочной железы с резким ее отеком. Исследование диастазы в моче может дать указание на отек (панкреатит) или некроз железы. При преобладании отека как основного процесса на первый плац выступает нарушение оттока панкреатического сока, проявляющееся резким повышением уровня диастазы в моче.
Нужно помнить о том, что поражений поджелудочной железы, начавшись с отека ее, может закончиться некрозом. У таких больных следует ожидать и соответственных лабораторных указаний: первоначальное повышение диастазы в моче при нормальных количествах сахара крови сменяется снижением уровня диастазы с одновременным нарастанием количеств сахара крови. Последнее обстоятельство является плохим прогностическим признаком и наблюдается обычно наряду с общим ухудшением состояния больного.
При гнойных острых панкреатит а х на фоне отека поджелудочной железы происходит образование абсцессов ее с расплавлением участков паренхимы. При этом возможны одновременно и явления затруднения оттока панкреатического сока, и угнетения функции островкового аппарата. Клинически такие формы острого панкреатита выражаются лихорадочным состоянием больных, а при лабораторных исследованиях наблюдается
одновременное повышение уровней диастазы в моче и сахара в крови. Это мы отметили у наших больных с гнойными формами острого панкреатита.
Вместе с тем мной было найдено, что ограниченное поражение какого-либо отдела поджелудочной железы при функциональной неизмененности основной массы паренхимы ее проявляется нарушениями внешней и внутренней секреции железы, зависящими не столько от характера патологического процесса, сколько от локализации его. Здесь напомню еще раз данные Шмидена и Зебенинга и наши наблюдения о том, что нередко в одном и том же кусочке исследуемой поджелудочной железы можно встретить отек, гнойное пропитывание, кровоизлияние и некроз ткани. При отграниченном поражении головки поджелудочной железы обязательный при большинства форм острого панкреатита отек ткани приведет к значительному затруднению оттока панкреатического сока. Даже при самых легких формах острого панкреатита с преобладанием отека хвостового отдела поджелудочной железы мы находили если не тощаковую гипергликемию, то затянутую сахарную кривую, по которой было видно избыточное нарастание сахара в крови после сахарной нагрузки и отсутствие снижения уровня сахара даже к исходу 2-го часа наблюдения. У таких больных бывал положительным признак Мэйо — Робсона, и боли, располагавшиеся в левой части надчревья иррадиировали в левые отделы тела. У всех больных с ограниченным поражением поджелудочной железы течение болезни бывает значительно более легким, чем при тотальных панкреатитах.
Если при тотальных панкреатитах наиболее тяжелое течение и плохие исходы наблюдаются при некрозе железы, то и при ограниченном поражении железы некроз вызывает более тяжелую картину. Для более легкого запоминания изложенных соотношений характера патологического процесса или его локализации с некоторыми клиническими и лабораторными симптомами острого панкреатита мной составлена следующая схема:
Диагностическая схема острых панкреатитов
Как показали наблюдения В. М. Воскресенского, при острых панкреатитах могут быть боли как справа, так и слева в зависимости от локализации воспалительного процесса в поджелудочной железе. Подробно см. главу об острых панкреатитах. (Ред.)
Поражение всей поджелудочной железы
Отек | Нагноение | Некроз | |
Уровень сахара крови | Нормален | Повышен | Резко повышен |
Уровень диастазы в моче | Резко повышен | Повышен | Нормален |
Клиническая картина | Тяжелая- боли в спине с двустороннеймногообразной иррадиацией | ||
Поражение части поджелудочной железы
Головка | Тело | Хвост | |
Уровень сахара в крови | Нормален | Нерезко повышен или нормален | Повышен |
Уровень диастазы в моче | Повышен | Нерезко повышен или нормален | Нормален |
Боль | Справа в надчревье | В надчревье | Слева в надчревье |
Иррадиация | Вправо в плечо, подреберье, поясницу,подвздошную область, бедро | В спину | Влево: в плечо, подреберье, поясницу,подвздошную область, бедро |
При тотальных панкреатитах клиническая картина тяжелая. Наблюдаются боли в спине с двусторонней, многообразной иррадиацией. Отсутствие гипергликемии при резком повышении
уровня диастазы в моче характерно для отека поджелудочной железы.
Наличие гипергликемии при отсутствии диастазурии характерно для некроза железы. Симптомы определяются локализацией процесса: при поражении головки железы боли локализуются в правой половине надчревья и иррадиируют вправо- уровень сахара в крови остается нормальным, уровень диастазы в моче повышен.
При поражении хвостового отдела железы боли локализуются в левой половине надчревья и иррадиируют влево. Уровень сахара в крови повышен, уровень диастазы в моче остаётся нормальным. При. поражении тела железы боль локализуется в надчревье и иррадиирует в спину. Может наблюдаться одновременно нерезкое повышение уровня сахара в крови и диастазы в моче или повышение одного из показателей при нормальном уровне другого показателя.
Приведенная схема служила нам не только для ретроспективного анализа некоторых деталей наших наблюдений, но она помогала и диагностике острого панкреатита, давая возможность врачу разобраться в значении собранных у данного больного клинических и лабораторных симптомов.
Больная поступила в клинику Н. Н. Самарина в июне 1941 г. Она страдала периодически обострявшимся «воспалением внутренних половых органов» (!). На фоне очередного обострения у нее появились боли в надчревье, была рвота, температура стала субфебрильной. Одновременная болезненность при вагинальном исследовании и при ощупывании правой подвздошной области вызывали мысль об аднексите и аппендиците. Однако боли в надчревье усиливались, появилась иррадиация их в спину, было отмечено исчезновение пульсации брюшной аорты в надчревье.
Все это позволило поставить диагноз ограниченного воспаления тела поджелудочной железы и предположить нерезкое повышение уровня диастазы в моче. Уровень диастазы оказался увеличенным до 128 вольгемут-единиц, что окончательно подтвердило диагноз.
По стихании острых явлений под влиянием консервативного лечения уровень диастазы снизился до нормы, и к этому времени появилась отчетливая пульсация брюшной аорты в надчревье при оставшейся некоторой болезненности срединного отдела поджелудочной железы. Можно легко предположить, что без столь «придирчивых» поисков признаков панкреатита, показанных в схеме, заболевание поджелудочной железы у данной больной осталось бы незамеченным.
Приведу еще одно из наших наблюдений, показывающее возможность частного распознавания острого панкреатита с определением локализации поражения поджелудочной железы.
Больная, 46 лет, осмотрена мной 28/VI 1949 г. В 1932 г. она была оперирована по поводу калькулезного холецистита. После операции приступы печеночной колики периодически повторялись. 10/VI внезапно появились боли в области сердца, затем в правом подреберье. В течение 2 дней боли постепенно стихли, и больная начала чувствовать себя здоровой. Однако на 3-й день боли с прежней силой возобновились в правом подреберье, и в последующие 2 недели состояние больной то улучшалось, то вновь ухудшалось.
При осмотре. Беспокойна, повторяющаяся рвота, лицо бледное, язык суховат. Желтухи нет, кал окрашен. Температура тела 36,7°. Пульс 140. Живот не вздут. В правом подреберье виден старый операционный рубец. В надчревье определяется поперечно расположенная болезненность, белее отчетливо выраженная в правой половине надчревья. Печень не болезненна. Пульсация брюшной аорты в надчревье не ощущается. Кровь: РОЭ — 28 мм в час- гемоглобина 58%, эритроцитов 3 280 000, лейкоцитов 4000- палочковидных 1%, сегментноядерных 54%, лимфоцитов 39%, моноцитов 5%, эозинофилов 1%.
Распознан острый отек головки поджелудочной железы. Высказаны предположения о выраженной диастазурии и о нормальном уровне сахара в крови при тощаковой пробе. Эти предположения оправдались. На следующий день установлено: диастазы в моче 1024 единицы, сахара в крови 117 мг%. Назначено консервативное лечение: 1) строгий постельный режим, 2) грелка на область надчревья, 3) пантопон 1% по 1 мл подкожно при болях, 4) атропин (1 : 1000) по 0,5 мл подкожно дважды в сутки, 5) в дни удовлетворительного самочувствия давать чай, кисель, компот, а в дни обострения болезни — полностью выключать питание и питье и прибегать к капельным клизмам из физиологического раствора до 3—4 л в сутки.
10/VII наблюдалось обострение болей и возобновление рвоты. В этот день отмечен подъем уровня диастазы в моче до 2048 единиц, сахар же достигал лишь 108 мг%. Затем состояние больной улучшилось, рвота прекратилась, появился аппетит. Больная охотно кушала жидкие каши, кисели, компоты, и казалось, что наступило выздоровление.
15/VII состояние больной вновь резко ухудшилось, появились боли, рвота. Консилиум опытных клиницистов предположил возможность медиастинита и рака кардии. Последнее было подсказано рентгенологом.
20/VII произведено пробное чревосечение (под местным обезболиванием). Рака не оказалось. В день операции больная скончалась.
Выписка из протокола вскрытия № 8250/107 (проф. И. В. Торопцев): «В печени застойные явления с цирротическими изменениями. Задняя поверхность желудка окутана спайками, соединяющими желудок с печенью и с поджелудочной железой. Поджелудочная железа с несколько уплотненной головкой. В строме хвоста очаги свежих кровоизлияний. Микроскопически: значительный отек головки поджелудочной железы и изредка встречаются мелкие очаги некрозов. В щитовидной железе типичная картина базедова зоба».
Изменения лейкоцитоза и лейкоцитарной формулы при остром панкреатите менее характерны. Они иногда могут подтверждать уже установленный диагноз преимущественно тяжелых форм болезни. В экспериментальных работах прошлого столетия указывалось значительное повышение лейкоцитоза при панкреонекрозе. В современных клинических сообщениях об остром панкреатите отмечается высокий лейкоцитоз (до 36 000) при тяжелых формах заболевания. При панкреонекрозе мы также наблюдали лейкоцитоз выше 30 000. Бернхард для тяжелых панкреонекрозов считает патогномоничным высокий нейтрофилез (до 90%) с одновременной лимфопенией (2—3%). Нам приходилось видеть такие изменения лейкоцитарной формулы при панкреонекрозе, но лимфопению мы встречали и при остром отеке железы (см. выписку из вышеприведенной истории болезни). Нарастание таких изменений крови нередко сигнализировало о приближении печальной развязки, и на секции мы находили зловонный распад поджелудочной железы, что заставляло подозревать участие анаэробов в патологическом процессе.
Жирный стул при остром панкреатите представлен в отдельных сообщениях единичными наблюдениями. Мне кажется, что этот феномен может наблюдаться при нарастающем угнетении секреторной функции поджелудочной железы при одновременно продолжающемся приеме пищи в пределах общей диеты- при быстрых же изменениях железы боль и рвота исключают полностью питание на ряд дней и лишают возможности наблюдать данное изменение фекалий.
