Непроходимость от ущемления кишок - диагностика "острого живота"
Общие замечания.
Среди различных форм механической непроходимости трудно найти вторую форму с большим непостоянством симптомокомплекса, чем непроходимость от ущемления. Как известно, к этой форме относят самые разнообразные ущемления кишечных петель, образующиеся на любом уровне кишечного тракта, поэтому клинические проявления ущемлений весьма разнообразны. Картина ущемлений делается более неясной, когда присоединяются перегибы, закручивание по оси, когда и результате такой сложной патологии непроходимой становится не одна какая-нибудь петля, а несколько петель то тощей, то подвздошной кишки. Симптомокомплекс запутывается окончательно, когда рядом с тонкокишечной непроходимостью образуется еще толстокишечная в зависимости от перегиба сращенных друг с другом левой и правой половин толстых кишок и ущемления под спайкой какой-либо части тонких кишок. Каждый врач знает, как разнообразны сращения внутри брюшной полости, как иногда причудливо располагаются старые воспалительные тяжи и перемычки, как припаивается большой сальник где-нибудь в глубине малого таза или в окружности слепой кишки, на протяжении брыжеек и т. д.
Вследствие разнообразия этих сращений непроходимость может быть очень сложной.
Симптомы.
В анамнезе больных, оперированных по поводу кишечной непроходимости от ущемления, очень часто встречаются указания на предшествовавшие операции. По материалу хирургического отделения больницы им. Мечникова и хирургического отделения больницы им. Ленина оказывается, что из 17 таких больных у 11 были произведены внутрибрюшные операции по поводу ущемленных грыж, острых аппендицитов, внематочной беременности, туберкулеза слепой кишки, заворота кишок и т. д. Сроки, прошедшие с момента последней операции до внезапного осложнения непроходимостью, крайне разнообразны — от нескольких месяцев до нескольких лет. Необходимо подчеркнуть, что большинство предшествовавших операций было произведено по поводу остро протекавших заболеваний в неотложном порядке. У 6 больных в анамнезе не было операций, но у 2 из них были приступы болей аппендикулярного происхождения- у 1 ущемление образовалось под тяжем, шедшим со дна грыжевидного мешка к кишке (по-видимому, было когда-то ущемление грыжи), и у 3 не было никаких указаний.
На основании приведенных данных можно сделать вывод, что очень часто у больных с ущемлениями в анамнезе встречаются или ранее произведенные внутрибрюшные операции, или же какие-нибудь воспалительные процессы. Подобные данные, на наш взгляд, весьма существенны и пренебрегать ими при установлении диагноза ни в коем случае не следует.
Далее возникает вопрос о состоянии больных непосредственно перед ущемлением. Браун обращает внимание на то, что в некоторых случаях ущемлениям предшествуют запоры, поносы, ненормальное переполнение желудка и пр. Эти данные, мне кажется, имеют довольно относительное значение, так как все эти отклонения от нормы могут быть причиной самых разнообразных форм непроходимости, а не только непроходимости из-за ущемлений под тяжами, спайками и пр. Крайне интересно поведение больных в начале заболевания. Безусловно, у большей части больных заболевание начинается внезапно, резчайшими болями в брюшной полости самого неопределенного характера: ноющими, режущими, схваткообразными, иррадиирующими в пупок, в подреберье, в поясницу и т. д.- из-за этих болей больные ложатся в постель и в дальнейшем всегда производят впечатление очень тяжелых. Однако иногда больные чувствуют себя настолько крепкими, что могут даже самостоятельно посещать амбулаторию, поликлинику. Примером может служить следующее наблюдение.
Больной, 27 лет, доставлен в больницу им. Ленина 11 /IX 1936 г. с диагнозом острый гастроэнтерит. При поступлении в больницу на боли в животе не жалуется.
Заболел 6/IX после того, как поел огурцов, помидоров, арбуза, соленой рыбы (в значительном количестве). Через 30 минут после окончания еды поднялись сильные боли в животе, которые все время нарастали. В ночь с 6-го на 7-е появились тошнота и сильная рвота- рвотные массы состояли из съеденной пищи. В эту ночь была дважды вызвана неотложная помощь: больной получил направление в больницу им. Ленина, где ему было сделано промывание желудка и клизма. Больной почувствовал себя много лучше и поехал домой. 7/IX вечером снова появились сильные боли и рвота зеленью (однократная), 8/IX и 9/IX боли продолжались, снова была рвота с каловым запахом. 3 года назад перенес операцию по поводу ущемленной правой паховой грыжи.
Объективно. Пульс 78. Температура 37,3°. Живот мягкий, безболезненный, перистальтики не видно- ясный шум плеска- газы не отходят. Лейкоцитоз— 8800. Формула: юных—10%, палочкоядерных — 41%, сегментированных— 17%, лимфоцитов — 23%, моноцитов — 9%- хлоридов в крови — 409 мг%. Диагноз — илеус.
При срочной операции на расстоянии 25—30 см от впадения подвздошной кишки в слепую найдено ущемление подвздошной кишки под припаянным к ней сальником. Кишка резецирована. 13/IX больной погиб.
Эта история болезни показывает, что крепкие молодые мужчины, несмотря на ущемление, могут переносить болезнь чуть ли не на ногах. Конечно, это не является правилом, но такие наблюдения все-таки не должны пройти незамеченными (подобную картину мы наблюдали два раза).
Большой интерес вызывает вопрос о характере начала заболевания. В литературе можно найти указания, что некоторые случаи ущемления начинаются остро, жестокими болями- реже ущемления начинаются с постепенно нарастающих болевых ощущений. На основании наших наблюдений мы этого установить не могли, во всех наших случаях заболевание начиналось сразу с жестоких болей.
Это — все, что можно сказать в отношении начала заболевания. Все остальные симптомы говорят о непроходимости, протекающей при общих тяжелых явлениях, но часто без больших местных изменений. Браун обращает внимание на то, что большинство ущемлений происходит на протяжении тонких кишок и что ущемления на протяжении толстых кишок встречаются редко. Это обстоятельство очень важно, так как позволяет с большей или меньшей вероятностью исключить непроходимость толстых кишок, но установить высоту гонкокишечной непроходимости или множественность перехватов кишечных петель на протяжении при одном клиническом исследовании невозможно.
Мы просмотрели все наши истории болезней (17), регистрируя редко встречающиеся симптомы ущемлений и симптомы, наблюдающиеся более или менее постоянно. При этом оказалось, что перистальтика кишок была зарегистрирована всего только 3 раза, симптом Валя — 3 раза, шум плеска тоже 3 раза, напряжение брюшной стенки — 4 раза и «симптом Обуховской больницы» — 2 раза. За исключением 2 случаев живот был всегда вздут. Пальпация брюшной стенки была почти всегда болезненна, но болезненность эта была в самых разнообразных местах. Рвота, прекращение отхождения кала и газов были почти во всех случаях. Понятно, что все эти наиболее часто встречающиеся признаки говорили всегда о кишечной непроходимости, по отнюдь не об ее виде.
При таком положении с клиническими симптомами кажется необходимым расширить исследование за счет рентгенодиагностики и лабораторных исследований.
Лабораторное исследование.
В настоящее время в нашем распоряжении имеются довольно многочисленные данные исследования хлоридов крови при разнообразных странгуляционных кишечных непроходимостях. При ущемлениях тонкой кишки, по данным М. З. Финкельштейна, максимальное падение хлоридов крови было 344 мг%. Были ранние наблюдения с нормальным содержанием хлоридов в крови. В среднем на 2—3-й лень заболевания хлориды крови составляли около 400 мг%.
Оперативная диагностика.
Следует помнить, что при этой форме непроходимости имеется большое количество сращений между петлями кишок, сальником и париетальной брюшиной, сращения между кишечными петлями и брюшиной передней брюшной стенки создают опасность ранения кишечника при вскрытии брюшной полости. Опасность бывает особенно значительной, когда оператор почему-либо решает вскрывать полость по старому рубцу.
В этих случаях нередко кишечные петли оказываются сращенными с рубцом, а потому при рассечении брюшины может быть рассечена и кишка. Во избежание таких осложнений рекомендуется или вскрывать осторожно брюшную полость в том направлении, где послеоперационных рубцов нет, или же, вскрывая брюшную стенку по направлению старого рубца, рассекать брюшину выше или ниже местоположения старого разреза. Вскрыв в этом месте брюшную полость, дальнейшее расширение раны производят под контролем зрения или пальцев.
По вскрытии брюшной полости последующую ориентировку проводят по принципам оперативной диагностики заворотов.
