Рентгенодиагностика при открытых и закрытых повреждениях живота - диагностика "острого живота"
При закрытых повреждениях и ранениях живота рентгенологическое исследование может быть произведено в первые часы после травмы с целью выяснения повреждений отдельных органов брюшной полости, характеристики ранения, определения металлических инородных тел и наличия кровоизлияния в брюшную полость.
Рентгенодиагностика огнестрельных ранений живота подробно изучена С. А. Рейнбергом и В. Я. Ф р и д к и н ы м. Главная цель рентгенологического исследования в первые часы после ранения заключается в определении состояния брюшной полости и ее содержимого.
Непосредственное рентгенологическое распознавание разрыва или ранения печени или селезенки возможно только при совпадении места повреждения с контурами теней этих органов и относится к диагностическим редкостям. В этих случаях наблюдается перерыв контура и краевой дефект поврежденного органа.
Разрыв или ранение диафрагмы может быть установлено в случае выпадения органов брюшной полости в плевральную, но на практике редко распознается при рентгенологическом исследовании без применения контрастной массы. Высокое стояние одного из куполов диафрагмы может наблюдаться как при повреждении печени или селезенки, так и самой диафрагмы.
Наличие пневмоперитонеума при закрытых повреждениях свидетельствует о разрыве по ходу желудочно-кишечного тракта. Этот симптом имеет особое значение при общем хорошем состоянии больного в первые часы после травмы.
При незияющих (ножевых, пулевых и т. д.) ранах стенок брюшной полости наличие пневмоперитонеума всегда указывает на проникающий характер ранения, так как только в редких случаях такой пневмоперитонеум не сопровождается повреждением полых брюшных органов. Пневмоперитонеум определяется при огнестрельных проникающих ранениях живота приблизительно в 61%. Рентгеновский симптом пневмоперитонеума следует поэтому рассматривать как показание к хирургическому вмешательству и ревизии органов брюшной полости.
Развитие межтканевой и подкожной эмфиземы может наблюдаться как ранний симптом разрыва или ранения внебрюшинно расположенных отделов желудочно-кишечного тракта (С. А. Рейнберг).
В остром периоде после ранения встает в основном вопрос о внутри- или внебрюшинном расположении инородных тел, а не о точной локализации их. Расположение металлических инородных тел в брюшной полости всегда служит доказательством проникающего ранения, даже при отсутствии пневмоперитонеума.
Локализация инородного тела производится по методу многоосевого просвечивания раненого в различных положениях. При наблюдении за смещением инородного тела во время дыхания необходимо руководствоваться правилами В. Я. Фридкина.
Однонаправленность дыхательных смещений теней инородного тела и органов брюшной полости указывает на внутрибрюшинное расположение инородного тела. Противонаправленные их смещения при дыхании свидетельствуют о залегании инородного тела в толще брюшной стенки. Тени инородных тел, располагающихся забрюшинно, остаются при исследовании раненого в положении лежа на трахеоскопе неподвижными во время акта дыхания. Это правило не распространяется на инородные тела, расположенные непосредственно у диафрагмы и в малом тазе. Решение вопроса о вне- или внутрибрюшинном расположении инородных тел этих двух областей может оказаться невыполнимым.
Определение наличия кровоизлияния при открытых и закрытых повреждениях живота устанавливается при латероскопии по С. А. Рейнбергу или по Лауреллю. С. А. Рейнберг придает особое значение при проникающих ранениях живота появлению на рентгенограммах у брюшной стенки нежных лентовидных теней, обусловленных пристеночными наслоениями на париетальной брюшине, а также исчезновению нормальных пристеночных просветлений и слиянию теневых образований самих брюшных стенок и органов брюшной полости.
Симптом всплывания наполненных газом кишечных петель над занимающей самое низкое место жидкостью наблюдается при большом и среднем количестве излившейся крови или скоплений жидкости.
Рентгенологическое исследование области мочевых путей является, по существу, не менее желательным, чем исследование брюшной полости.
При больших кровоизлияниях без разрыва почечной капсулы тень почки может оказаться увеличенной. Кровоизлияния в околопочечную рыхлую клетчатку влекут за собой смазанность контуров и исчезновение границы тени m. ileo-psoas. Более легкие повреждения на обзорной рентгенограмме почек ничем себя не проявляют.
Ценные сведения о состоянии почки может дать экстренная пиелография. Противопоказанием к пиелографии служат только самые тяжелые повреждения, когда нельзя терять и получаса до хирургического вмешательства. Опасаться вредного действия контрастного вещества, в частности сергозина, не приходится, так как оно быстро рассасывается и не вызывает некроза окружающих тканей.
В ряде случаев легких повреждений пиелограмма показывает уменьшение интенсивности тени лоханки и чашечек и ускоренное опорожнение их.
Внутрипочечные надрывы и кровоизлияния без разрыва капсулы, лоханки и чашечек могут обусловить явления сдавления лоханки, одной или нескольких чашечек или верхнего отдела мочеточника. Заполняемость чашечек пострадавшей области обычно при этом уменьшена, и контрастное вещество быстро эвакуируется.
При разрывах почечной паренхимы, лоханки или чашечек находят также увеличение тени почки, нерезкие границы контуров лоханки и чашечек. В толще почечной ткани появляются отдельные нерезко очерченные тени контрастного вещества или узкие теневые полоски за пределами лоханки и чашечек. В других случаях какая-либо чашечка или группа их совершенно не заполняется контрастным веществом, что непосредственно указывает на локализацию повреждения.
Повреждения почек без разрыва капсулы приводят иногда при пиелографии к характерной картине субкапсулярного скопления контрастного вещества в виде гомогенной тени с резко очерченным периферическим и частично смазанным внутренним контуром.
При полном разрыве почки и капсулы контуры почки и m. ileo-psoas очень часто не видны. В толще отдельных почечных фрагментов появляются при пиелографии полиморфные теневые пятна контрастного вещества, а при чреспузырном введении контрастного вещества часть контрастной жидкости может быть обнаружена и в околопочечной области. Полный обрыв почки приводит, понятно, при внутривенной пиелографии к полному выпадению тени контрастного вещества. Разрывы мочеточника и мочевого пузыря обнаруживаются при пиелографии вследствие накопления контрастного вещества в окружающих тканях. Чреспузырная пиелография дает, по-видимому, более точные данные для суждения о степени повреждения почек и мочеточников.
Рентгенологическое исследование затрудняется нередко вздутием кишечника, так как оно производится без специальной подготовки кишечника больного. Интерпретация рентгенологических симптомов в тесной связи с клинической картиной каждого отдельного больного является, разумеется, непременным условием успешной работы.
