Исследование таза и исследование через прямую кишку - диагностика "острого живота"
Следует обязательно предпринять исследование костей таза. Для этого ощупыванием и перкуссией определяют степень болезненности выступающих частей таза, проверяют все мягкие ткани вокруг его костей, степень их чувствительности, подвижности, если есть — инфильтрации, увеличение объема гематомы и т. д. Затем переходят к исследованию per rectum.
Для внутриректального исследования больным придают следующие четыре положения: коленно-локтевое, на корточках, лежа на боку и лежа на спине. Из всех этих положений наиболее приемлемы два: положение на боку и положение на спине. Положение на боку более удобно для больных, положение на спине дает лучший доступ для пальпации. При исследовании больного, лежащего на спине в кровати, таз оказывается несколько вдавленным в мягкий матрац, поэтому в подобных случаях для удобства освидетельствования рекомендуется подложить исследуемому под крестец небольшую жесткую подушку или его собственные руки. На исследующий палец надевают специальный резиновый напальчник или резиновую перчатку. При введении пальца в прямую кишку первоначально прикладывают конец пальца к заднему проходу плашмя, а затем переводят палец в горизонтальное положение и медленно погружают кончик пальца в заднепроходное отверстие (рис. 3). С первого взгляда может показаться, что это не имеет существенного значения, однако боль от неловкого введения пальца сразу настраивает больных против этого исследования и вызывает отрицательную реакцию в виде сжимания ягодиц, отодвигания руки врача и т. д.
При таком исследовании уже само ощупывание прямой кишки может дать ценные симптомы, а именно: обнаружение сужений, инвагинитов, каловых завалов, крови, гноя, слизи. Важнейшее значение может иметь исследование прямой кишки при осмотре больных с предполагаемой кишечной непроходимостью. Находка спазма заднепроходного жома, симулирующего картину истинного илеуса, или так называемого «симптома Обуховской больницы» (И. И. Греков), заключающегося в баллонообразном вздутии пустой ампулы прямой кишки, может оказаться решающей при трудном иной раз распознавании. Расслабление или даже почти полный паралич заднепроходного жома нередко наблюдается при абсцессах дугласова пространства. После исследования прямой кишки производят ощупывание стенок таза, заключающихся в нем органов, инфильтратов, экссудата, выпячивающего стенку прямой кишки, ущемления парализованных петель кишок, опухолей предстательной железы, мочевого пузыря, матки, придатков и пр. У женщин, само собой разумеется, прямокишечное исследование при его недостаточности сменяют бимануальным исследованием через влагалище.
Рис. 3. Техника введения пальца в прямую кишку.
а — первое положение: конец пальца приложен плашмя к заднему проходу- переводя палец в горизонтальное положение, вводят его в отверстие- б— второе положение: ротационными движениями продвигают палец в прямую кишку.
Мне неизвестны причины, из-за которых внутриректальное исследование не пользуется у врачей вниманием, которого оно заслуживает. Во многих случаях этот простой метод спасает от грубых диагностических ошибок. Примером может служить следующая история болезни.
Больной, 64 лет, был принят в хирургическое отделение больницы машиностроительного завода в августе 1936 г. с диагнозом опухоль кишки и относительная кишечная непроходимость.
Заболел около 2 недель назад: появились боли в животе и запоры- последние 4—5 дней боли обострились, повторялись приступами через каждые 15—20 минут и держались около 1 минуты. За последние месяцы похудел.
Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Температура 35.8. Пульс 92. Эмфизема легких. Кардио- и артериосклероз. Живот вздут. Ободочная кишка несколько раздута, болезненна при ощупывании. Слева над пупартовой связкой определяется опухоль продолговатой формы длиной около 15 см и шириной 5—6 см. Первоначальный диагноз — сужение сигмовидной кишки на почве раковой опухоли.
При первом осмотре казалось, что диагноз соответствует действительности, ибо наличие опухоли и кишечной непроходимости соответствовало анамнезу и жалобам больного. Ректальное исследование показало, однако, что в прямой кишке, у самого заднего прохода, имелся неподвижный ком из каловых масс. Была произведена механическая очистка ампулы прямой кишки.
Несколько клизм и введение per os 50,0 химически чистого парафинового масла внутрь привели к обильной дефекации и быстрому улучшению состояния больного.
Как видно, при первоначальном осмотре этого больного внутриректальное исследование не было сделано, что могло бы привести к грубой диагностической ошибке, а следовательно, и к неправильной терапии.
