Дифференциальный диагноз прободения язвы - диагностика "острого живота"
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки есть заболевание верхней половины живота, и начинается она, как сказано выше, резкими болями в подложечной области. Поэтому и дифференцировать ее приходится прежде всего от острых заболеваний органов верхнего отдела брюшной полости и соседних с ней районов, начинающихся также сходным с ней симптомокомплексом. Среди таковых должны быть указаны в первую очередь острый холецистит, острый панкреатит, острый аппендицит, а также и некоторые заболевания «острый живот».
Острый холецистит чаще наблюдается у женщин и притом у тучных- в анамнезе часто отмечаются предшествующие повторяющиеся приступы желчнокаменной болезни с нередкими желтухами в прошлом, сопровождающийся рвотой и повышением температуры. В типичных случаях приступы боли локализуются вправо от подложечной области, обычно в области печени и желчного пузыря, иррадиация в правое плечо и в правую лопатку постоянна и более выражена. Напряжение брючной стенки также выражено более вправо от эпигастральной области, оно не столь резко.
Острый панкреатит хотя и начинается, как и прободная язва, резкими болями в подложечной области, и боли эти тоже являются весьма резкими, но они отличаются от последних не постоянным, а рвущим их характером, занимают соответственно контурам поджелудочной железы выраженное поперечное положение, несколько ниже подложечной области, и резко иррадиируют в поясницу и менее резко (и реже) — в область плеч и обеих лопаток.
Больной более активен и меняет свое положение, в то время как при прободной язве он лежит неподвижно и старается не двигаться. В отличие от прободной язвы, доскообразное напряжение живота при панкреатите, как правило, отсутствует или выражено слабее, и тогда через более или менее мягкую брюшную стенку нередко удается определить «поперечную резистентность» (Кёртэ) и «ослабление пульсации брюшной аорты» (В. М. Воскресенский), патогномоничные именно для этого заболевания. Наличие второстепенных местных признаков острого панкреатита и, что особенно доказательно, повышенное содержание диастазы в моче у больного при отсутствии характерных для прободной язвы симптомов позволяют с достаточной достоверностью уточнить диагноз.
Острый аппендицит также часто приходится дифференцировать от прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Для этого имеются двоякою рода предпосылки.
Во-первых, как известно, в значительном числе случаев острый аппендицит характеризуется в начале заболевания более или менее резкой болью в подложечной области, которая может длиться в течение нескольких часов (симптом Н.М. Волковича — Кохера). А эта боль может заставить врача, видящего больного впервые, заподозрить прободную язву желудка.
Во-вторых, по мере распространения желудочного содержимого при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки по правому боковому каналу брюшины книзу (см. рис. 4) соответственно реагирует распространением боли и появлением выраженного мышечного напряжения и вся правая половина брюшного пресса, давая этим основание заподозрить острый аппендицит. Наибольшие затруднения в диагнозе при таких условиях создаются тогда, когда содержимое желудка достигает правой подвздошной области, вызывая в ней резкую болезненность, и напряжение брюшной стенки при пальпации. Диагноз становится вследствие этого иной раз настолько затруднительным, что операцию предпринимают, предполагая острый аппендицит, из разреза в правой подвздошной области, и только выявление состояния червеобразного отростка и нахождение в брюшной полости большою количества мутного экссудата (особенно со следами пищи), опускающегося из верхних отделов брюшной полости, уточняют причину заболевания. Классическое описание такого случая приведено у В. А. О п п е л я в его «Лекциях по клинической хирургии для хирургов» (Тетрадь I, 1929). Аналогичные ошибки бесспорно бывают в практике и многих лечебных учреждений и отдельных хирургов.
Для дифференцирования между собой этих двух ,форм «острого живота» следует помнить, во-первых, об этой возможности
и, во-вторых, о некоторых клинических признаках, характерных для острого аппендицита. Среди них должны быть указаны следующие: более молодой возраст больных: нередкое наличие в анамнезе повторных приступов аппендицита- последующая концентрация болей в правой подвздошной области -после их появления в начале заболевания в подложечной области- отсутствие доскообразною мышечного напряжения в последней, патогномопичного для прободной язвы, и, наоборот, и большинстве случаев максимальная выраженность всех местных симптомов в правой подвздошной области. Необходимо выявить и все другие признаки, характеризующие клиническую симптоматологию острого аппендицита.
При этом следует учитывать особенности клиники в зависимости и от различного расположения отростка в брюшной полости. Наибольшие трудности в дифференциально-диагностическом отношении может представить аппендицит серединной (мезоцелиакальной) локализации (см. главу 12), особенно при расположении отростка кверху, по направлению к печени, когда он иногда весьма близко подходит к области желчною пузыря.
Такое детальное дифференцирование между всеми этими заболеваниями возможно, нередко без особого труда, главным образом в начале заболевания, когда нет еще явлений генерализованного перитонита, а все симптомы носят местный характер, и имеется возможность проследить еще и динамику их развития.
В случаях же заболеваний, достигших стадии разлитого гнойного перитонита, точный диагноз и первичную причину заболевания очень часто установить клинически невозможно, для этою нужна пробная лапаротомия. В таких случаях она является одновременно мероприятием и диагностическим, и лечебным.
Но, кроме перечисленных заболеваний, входящих в группу «острого живота», у каждою больною с подозрением на прободную язву желудка и двенадцатиперстной кишки следует провести дифференциальный диагноз еще и с рядом заболеваний, относимых к симулирующим «острый живот».
Поводом для этого является то, что многие из них, будучи, по существу, заболеваниями органов, лежащих вне брюшной полости, тем не менее дают симптомокомплекс, весьма напоминающий картину «острого живота», в частности резкие боли и напряжение мышц передней брюшной стенки в верхней ее половине, что и дает основание заподозрить прободную язву желудка. Они неоднократно бывали поводом для ненужных лапаротомии предпринимавшихся под ошибочным диагнозом прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (Г. П. Ковтунович).
К подобным диагностическим ошибкам может привести и спонтанный пневмоторакс (Н. Г. Сосняков).
Клинические признаки и значение этих заболеваний в диагностике «острого живота» подробно изложены ниже в специальное разделе настоящего руководства (глава XV).
