Диагностика острых панкреатитов - диагностика "острого живота"

До настоящего времени отдельные хирурги полагают, что распознать острые панкреатиты до операции очень трудно или почти невозможно. Вместе с тем наиболее обширная сборная статистика Шмидена и Зебенинга (1510 наблюдений) показывает, что правильный диагноз был установлен в 21,8%, а предположительный сверх того в 17,5%. Суммируя, можно полагать, что правильное распознавание острого панкреатита возможно почти в 40% наблюдений. В 1940 г. Н. Н. Самарин в своих лекциях указывал, что острый панкреатит по богатству симптомов превосходит многие другие . Это положение справедливо. Так, при установлении диагноза у 35 больных (включая наблюдения периода работы в клинике Н. Н. Самарина и наблюдения последующих лет) мы ошиблись лишь 8 раз, причем эти ошибки относятся ко времени накапливания опыта в рассматриваемом вопросе.
Основным залогом правильного распознавания острого панкреатита является возникновение мысли о заболевании поджелудочной железы. Об этом настойчиво напоминают многие авторы (А. В. Мартынов, Н. Н. Самарин и др.). Вслед за этим должно начаться тщательное собирание, я бы сказал «выискивание», главных и второстепенных признаков острого панкреатита, дополняемое лабораторными исследованиями и продолжающимся пристальным наблюдением за состоянием больного. Только путем такой тщательности нам удалось достигнуть некоторого успеха в диагностике острых панкреатитов. г Пол и возраст не имеют существенного значения для заболевания острым панкреатитом. Наличие среди больных острым панкреатитом значительного числа лиц среднего и пожилого возраста скорее отражает общее соотношение возрастных групп, чем какое-либо предрасположение людей названных возрастов к острому панкреатиту.
В литературе встречаются указания на преобладание точных субъектов среди больных острым панкреатитом. Однако большие сборные статистики различных авторов и наши наблюдения не подтверждают этого.
Общепризнанным моментом, предрасполагающим к острому панкреатиту, являются заболевания печени и желчных путей, в частности желчнокаменная болезнь.
У лиц, привычно нарушающих пищевой режим и страдающих гастро-дуоденитами, возникающая нередко рвота порой является, как уже указывалось, причиной заноса микробов из двенадцатиперстной кишки в поджелудочную железу.
 Одна из наших больных 72 лет, страдавшая склерозом сосудов, погибла от апоплексии поджелудочной железы. Мне известны, кроме того, 2 случая «молниеносной» смерти от кровоизлияния в поджелудочную железу: одной Девушки с люэтическими изменениями сосудов и одного пожилого мужчины с резким артериосклерозом.
Больной, 55 лет, в день заболевания, уходя на службу, очень торопился но успел поесть. Он взял с собой завтрак, более обильный, чем всегда, и котором имелись яйца и ветчина. Сильно проголодавшись, он на службе плотно позавтракал, а через полчаса почувствовал страшные боли в животе п упал. Смерть последовала через 15—20 минут при явлениях затруднения дыхания и посинении. Возникло подозрение на отравление каким-то сильным ядом, причем и вскрытие не рассеяло это предположение. Только повторное покрытие, произведенное более опытным морфологом, обнаружило обширное кровоизлияние в поджелудочной железе. Кроме того, были отмечены явления резко выраженного атеросклероза сосудов. Можно думать, что такое состояние сосудов и сильная пищевая нагрузка явились одной из причин кровоизлияния в поджелудочную железу.
Алкоголизм располагает к острому панкреатиту в связи с рассмотренными изменениями сосудов и обычными у алкоголиков гастро-дуоденитами с нередкими рвотами.
Анамнез болезни весьма типичен. Заболевание начинается внезапным  появлением боли в животе и рвоты, причем рвота,
Упоминание о такой мучительной рвоте и повторение ее в присутствии врача может вызвать ошибочные предположения об отравлении   об острой непроходимости. Среди наших 27 больных острым панкреатитом мучительная, повторяющаяся рвота была отмечена у 22.
Некоторые больные умирают от непереносимых болей в первые часы и даже минуты заболевания. Отмечено, что даже морфий не оказывает действия при остром панкреатите.  Пользуясь морфийной  пробой, необходимо помнить, что при этом могут быть затушеваны проявления другой частной формы «острого живота», по началу принятой за острый панкреатит. Надо помнить также и о том, что при прочих симптомах положительная морфийная проба (отсутствие болеутоляющего эффекта) указывает на особо тяжелую форму острот панкреатита. Двое наших упомянутых больных умерли от гнойногангренозного панкреатита.

Боль локализуется в надчревье в поперечном направлении и имеет самую разнообразную иррадиацию, отдавая в спину, правое или левое плечо, в   какую-либо половину поясницы, в подвздошные области. Это разнообразие иррадиации болей при остром панкреатите отмечалось многими, причем в атипичности иррадиации начинали усматривать патогномоничность (Б. П. Абрамсон). Изучая архивный материал клиники Н. Н. Самарина и наблюдая больных, сравнивая указания на иррадиацию болей с операционными и секционными находками, я пришел к выводу, что направление иррадиации болей при остром панкреатите соответствует локализации поражения поджелудочной железы. Чем обширнее было поражение железы, тем шире и многообразнее была иррадиация боли, и, наоборот, при ограниченном поражении того или иного отдела железы отмечалась иррадиация в правую или левую сторону тела больного.
Мне думается, что настало время отказаться от представления «неделимости» поджелудочной железы при ее острых поражениях. Об этом напоминает существование капсул, одевающих и разобщающих между собой дольки железы, на это же указывает просмотр многих гистологических препаратов, в которых можно было наблюдать четкое ограничение поражения многих долек железы, рядом с которыми располагались неизмененные дольки.

Поведение больных при тяжелых формах острого панкреатита резко беспокойное. Они мечутся, стонут и даже кричат. На минуту стихшие страдания возобновляются с прежней силой при следующем приступе рвоты.
Иктеричность скле р может встретиться довольно часто, иногда более чем у половины больных острым панкреатитом.
Мидриатическая проба (см. стр. 24), по наблюдениям Л. К Ф о я, не оказалась специфической для острого панкреатита и бывала положительной и при других острых заболеваниях  брюшной полости.
Язык при тяжелых острых панкреатитах сухой, с буроватожелтым налетом у корня от примеси желчи к рвотным массам. У отдельных больных с обширным острым омертвением поджелудочной железы при обследовании полости рта мы отмечали запах ацетона.
Обычно после смерти у таких больных в названных полостях, кроме экссудата, находят и очаги жирового некроза.
Появлению выпота в полости плевры и перикарда предшествует расстройство дыхания типа одышки: больные совершают частые дыхательные движения и из-за болей не в состоянии произвести глубокого вдоха. Быть может, и отмечаемый у некоторых больных цианоз частично зависит от такого расстройства дыхания. Коуп указывает на поражение диафрагмы у больных с тяжелым острым панкреатитом. Мне приходилось на секции видеть пропитывание заднего отдела диафрагмы отеком и гноем, распространяющимся от распадавшейся поджелудочной железы. Очаги жирового некроза в плевре являются следствием проникания ферментов (липазы) из распадающейся железы.
Живот при осмотре представляется вздутым у значительной части больных. Метеоризм отмечался в наших наблюдениях и в наблюдениях А. Т. Фундылера в 40—44%.  У одной из наших больных, оперированной под ошибочным диагнозом относительной непроходимости поперечного отдела ободочной кишки, мы нашли резкий отек брыжейки этого отдела толстых кишок, шедший от поджелудочной железы, пораженной ограниченным кровоизлиянием и некрозом. Поперечный отдел ободочной кишки был резко  растянут газами и, находясь в состоянии пареза действительно создавал относительную непроходимость.
Перкуссией по И. Я. Раздольскому (с помощью перкуссионного молоточка) или легким покалыванием кожи булавкой удается определить характерные для острого панкреатита зоны повышенной кожной чувствительности (рис. 20). 
У 3 больных мы отметили зоны гиперестезии типа Калька в левой половине надчревья и в левой части поясницы, а у одной из этих больных Г. Д. Образцов, кроме зон Калька, нашел зону гиперестезии кожи передней поверхности верхнего отдела левого бедра.

Рис. 20. Зоны гиперестезии кожи при панкреатитах.
1 — зона гиперестезии кожи в надчревье, повторяющая очертания поджелудочной железы, по нашим наблюдениям- 2 — схема зоны Калька (К) в левой части надчревья- по передней поверхности кожи верхней части левого бедра нанесена зона гиперестезии Образцова (О)- 3—зона Калька (К) на задней поверхности тела больного: в левой части поясницы на уровне 1 поясничного позвонка и в верхнем отделе левой ягодицы.

В более поздние сроки заболевания, по нашим наблюдениям, начиная со 2-х суток, перкуссией можно выявить притупление звука в отлогих отделах живота, указывающее на наличие выпота в брюшной полости.
Пальпация передней брюшной стенки у большинства больных острым панкреатитом выявляет отсутствие ригидности. Лишь в одной трети всех наблюдений нам пришлось встретиться с ригидностью брюшной стенки, преимущественно располагавшейся в надчревье. У этих же больных имелся и положительный симптом Щеткина — Блюмберга, и, надо сказать, это обстоятельство способствовало диагностическим ошибкам. Нужно заметить, что напряжение брюшной стенки при остром панкреатите никогда не достигает таких степеней, какие приходится наблюдать при прободениях язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Сочетание же нерезкой ригидностью при вздутии надчревья обычно вызывает понятную тревогу и приводит к решению оперировать данного больного.
Болезненная резистентность, расположенная поперечно в надчревье, описана при остром панкреатите. Руфанов находил этот признак у 50% больных с острим панкреатитом. При ощупывании живота создается впечатление некоторого болезненного сопротивления, ощущаемого по ходу поджелудочной железы.
Симптом Кёртэ ценен своей специфичностью, но труден в изложении. Это не ригидность, не инфильтрат и не пастозность, а нечто среднее, своеобразное. Слово «резистентность» должно было выразить это своеобразие, но ощущение своеобразия приходит только с опытом.
О возможности прощупывания поджелудочной железы при хронических ее изменениях писал Н. А. Скульский. Брок при склерозирующих панкреатитах отмечал разлитую пульсацию и надчревье: уплотненная железа, как пелот, передавала на брюшную стенку пульсацию аорты. Г. Д. Образцов у одной больной с затихающим острым панкреатитом мог хорошо определить контуры поджелудочной железы на фоне пульсации брюшной аорты.  В подавляющем большинстве случаев острого панкреатита поджелудочная железа резко отекает. Становясь плотной и увеличиваясь в размерах, железа, располагающаяся впереди брюшной аорты, исключает возможность ощущать при исследовании пульсацию последней.  Этот феномен повторялся в наших наблюдениях столь закономерно, что я позволяю себе рекомендовать отсутствие пульсации брюшной аорты в надчревье как признак острого панкреатита при соответственной клинической картине, и, наоборот, наличие отчетливой пульсации этого сосуда в надчревье у больных с картиной «острого живота» должно служить признаком, исключающим острый панкреатит.
Могут возникнуть сомнения в возможности прощупывания пульсации брюшной аорты, в частности у больных с явлениями «острого живота». Укажу, что в период апробации описанного признака острого панкреатита в клинике Н. Н. Самарина мной была проведена проверка возможности прощупывания пульсации брюшной аорты у больных, без острых заболеваний брюшной полости. При обследовании более 200 больных у 93% удалось ощутить пульсацию брюшной аорты. Среди обследованных встречались лица с чрезвычайно тучной брюшной стенкой,
и,   несмотря на это, пульсация аорты хорошо определялась. Не удавалось ощутить пульсацию брюшной аорты у больных с опухолями желудка и с инфильтрированными рубцами после недавних чревосечений.

Из наших 27 больных этот симптом мы отметили лишь у 9. В ту пору клиника Н. Н. Самарина еще придерживалась взгляда об обязательности оперативного лечения острого панкреатита, и при чревосечениях мы имели возможность убедиться в том, что при положительном симптоме Мэйо — Робсона у больных имелись преимущественные поражения хвостового отдела и, частично, тела поджелудочной железы. При тотальном поражении поджелудочной железы указанный симптом также бывал положительным. У больных с преимущественным поражением правого отдела поджелудочной железы этот симптом был отрицательным.