Острые флегмоны желудка - диагностика "острого живота"
ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ
В практике городских хирургических отделений и клиник это заболевание встречается редко. В хирургическом отделении больницы им. Мечникова с 1924 по 1936 г. было 5 таких случаев- и хирургическом отделении больницы им. Ленина за последние 15 лет — 6 случаев- в Обуховской больнице им. Нечаева за 10 лет, по данным Л. А. Одеса, находилось под наблюдением 15 таких больных. Общее количество больных с острой флегмоной желудка, описанных в мировой литературе, по Э. Р. Ротермелю, к 1932 г. исчислялось в 310- по Н. К. Кудрявцевой к 1948 г. их число превысило 360.
По происхождению флегмоны желудка делят на первичные и вторичные.
СИМПТОМЫ И ТЕЧЕНИЕ
Казалось бы, что при такого рода патогенезе флегмонозных гастритов анамнез мог бы дать некоторые указания, однако до сих пор этот вопрос остается открытым. Как выяснилось при расспросе одного из наших больных, он в течение 4 лет страдал болями в животе после еды и рвотой. При рентгенологическом исследовании, по словам больного, язвы желудка найдено не было. Анамнез был язвенный, что и дало основание хирургу диагностировать перфоративную язву желудка. При операции же оказалось, что существовала язвенная болезнь желудка (три язвы на малой кривизне) и флегмона стенки желудка. В. М. Воскресенский, оперировавший больного, резецировал измененную часть желудка по способу Рейхель — Полиа. Больной поправился.
В приведенном наблюдении диспептические явления указали врачу ложный путь, что, по-видимому, и бывает в большинстве случаев, хотя теоретически такого рода анамнестические данные в связи с другими симптомами и могут быть полезными.
Не очень много существенного дает и анамнез самого заболевания. Как это ни печально, но надо констатировать, что, по-видимому, немного было и есть хирургов, которым приходилось диагносцировать флегмонозный гастрит в самом начале развития этого тяжелого заболевания. Изучение историй болезни больных с флегмоной желудка, доставленных в больницу им. Мечникова и в больницу им. Ленина, и историй болезни, опубликованных в печати, показывает, что громадное большинство этих больных попадало в стационары не в первые 6—12 часов от начала заболевания, а на 2-е, 4-е и даже 15-е сутки болезни. По-видимому, исключением является наблюдение над больным, госпитализированным через 1,5 часа после начала болевых ощущений в подложечной области, тошноты и рвоты.
Больной, 52 лет, доставлен санитарным транспортом в хирургическое отделение больницы им. Ленина в 11 часов 30 минут 4/Х 1947 г. В 10 часов, после утреннего завтрака, состоявшего из рисовой каши и белого хлеба с чаем, больной почувствовал внезапную боль в верхней половине живота, довольно точно локализовавшуюся в подложечной области. После начала болей был нормальный стул. Вскоре появились болевые иррадиации в области поясницы как справа, так и слева. Вызванный врач промыл больному желудок и доставил его в клинику.
При осмотре найдено следующее. Общее состояние тяжелое. Лежит на спине. Лицо бледное, с запавшими глазами. Язык обложен, сух. Пульс не сосчитывается. Кровяное давление не определяется. Живот втянут. Печеночная тупость определяется плохо. При постукивании молоточком по коже живота перкуторная чувствительность располагается в подложечной области.
Там же намечается слабая ригидность. На месте перкуторной болевой чувствительности имеется и пальпаторная болезненность. При исследовании через прямую кишку патологии не обнаружено. Число дыханий 16. В легких — норма. Тоны сердца глухие. Температура в подмышечной впадине 36,6°.
Тотчас приступили к переливанию крови (1500 мл) и подкожному вливанию физиологического раствора (900 мл). Кровяное давление поднялось до 105/75. Лейкоцитов — 10 800, эритроцитов — 4 320 000, гемоглобина — 70%- формула: моноцитов — 1%, палочковидных — 4%, сегментированных — 82,5%, лимфоцитов—12,5%. Диагноз — перфорация язвы желудка.
При операции в 14 часов 4/Х под эфирным наркозом обнаружена начинающаяся флегмона пилорической части желудка. Брюшная стенка зашита наглухо. Оперированный поправился.
Описанное наблюдение, по-видимому, представляет большую редкость: во-первых, достопримечательным является раннее чревосечение при начальных явлениях флегмоны желудка и двенадцатиперстной кишки, леченных пенициллином- во-вторых, удивительным кажется молниеносное течение заболевания с исчезновением пульса и падением кровяного давления до нуля. Если бы и анамнезе больного не было сведений о промывании желудка, то, пожалуй, можно было бы на самом деле говорить о какой-то острейшей форме течения этой болезни. Однако промывание желудка многое перепутало, и остается неустановленным: повлияла ли на падение кровяного давления сама болезнь или попытка лечения. Пожалуй, вернее последнее, так как вряд ли такого рода действие, как промывание флегмонозного желудка, может обойтись без явлений травматического шока. Однако мое предположение, конечно, спорно, и доказать правильность его я не могу.
Таким образом, рассматривая описанное наблюдение как сравнительно редкое, следует признать, что флегмоны желудка не отличаются бурным началом, угрожающим уже в первые часы жизни заболевших, а характеризуются несколько затянутым развитием болезни.
В силу этой особенности больные поздно обращаются к врачу, а врачи, особенно впервые видящие таких больных, несвоевременно их госпитализируют.
Однако описаны и исключения. И. Б. Гербет опубликовал следующую историю болезни.
«Больной, 48 лет, был доставлен в больницу 19/XI 1933 г. с диагнозом — брюшной тиф. Болен 5-й день. Заболел 15/XI в 3 часа дня: был озноб, общее недомогание, высокая температура — до 40° Никаких местных болевых ощущении не было.
Объективно. Температура 38°. Herpes на губах- других сыпей на коже нет. Язык слегка обложен. Пульс 88 ударов в минуту среднего наполнения. Живот вздут, слегка напряжен, болей в животе нет, но при пальпации слегка болезненна область левого подреберья. Стул задержан.
В результате наблюдения 9/XII был поставлен диагноз левостороннего слипчивого плеврита, туберкулезного экссудативного перитонита. В ночь на 26/XII больной погиб.
Анатомический диагноз: хронический слипчивый перитонит- перигастрит, периспленит, перигепатит- хронический двусторонний слипчивый плеврит, флегмонозный гастрит в стадии незаконченного разрешения и полипы желудка».
Приведу подобное наблюдение из хирургического отделения больницы им. Мечникова.
Больная, 45 лет, доставлена в сортировочное отделение больницы 26/V 1930 г. с диагнозом — острый гастрит. Заболела 3 дня назад. Началось заболевание с головной боли, рвоты, вскоре появился понос.
При поступлении температура 38,8°. Пульс среднего наполнения. Язык сухой, обложен. Сердце и легкие в норме. Живот вздут, мягкий, но болезнен при пальпации.
28/V — консультация хирурга. Пульс 128, слабого наполнения. Живот вздут, мышцы напряжены, особенно с правой стороны в верхнем квадранте.
Лейкоцитоз — 14 000.
Экстренная операция (пробная лапаротомия) в 12 часов 30 минут (В. А. Оппель). Разрезом Леннандера вскрыта брюшная полость, где обнаружен мутный экссудат- червеобразный отросток не изменен. Вторым разрезом в верхней половине живота, по средней линии, снова вскрыта брюшная полость. Найден разлитой флегмонозный гастрит. Резецирован желудок. Больная погибла в день операции.
Вторым ранним признаком является рвота. Рвота при флегмонах желудка бывает в большинстве случаев непрерывно, возобновляясь после каждого приема пиши.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Казалось бы, что наличие в свободной брюшной полости желудка, пораженного острым гнойным воспалением, должно неминуемо повести к напряжению мышц передней стенки брюшной полости. Повседневный опыт хирургической клиники говорит о том, что больные с прободными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки госпитализируются быстро, больные же с флегмоной желудка — очень поздно- у первых наблюдается резчайшее, демонстративное мышечное напряжение, у вторых в большинстве случаев такое напряжение появляется поздно, что и ведет к задержке распознавания.
При этом заболевании обычно обращает внимание беспокойное поведение больного. Значение этого симптома подчеркивает А. К. Кистер.
Острые флегмоны желудка раньше, до применения антибиотиков, в громадном большинстве случаев приводили больных к гибели. В настоящее время с применением пенициллина для местного и системного лечения результаты во многом улучшились. В нашей клинике из 4 больных, оперированных и леченных одновременно пенициллином, умер только один.
Диагностика этого заболевания крайне трудна и случаи дооперационного распознавания очень редки. За последние 10—15 лет дооперационный диагноз флегмоны желудка начали ставить несколько чаще (К. Ф. Манькин, Н. К. Кудрявцева).
Диагностика на операционном столе не представляет существенных затруднений. При осмотре флегмонозный желудок оказывается гиперемированным, расширенным, окруженным обильным серозно-гнойным экссудатом. При ощупывании стенки желудка утолщены, отечны, мало эластичны. При разрезе стенки желудка из-под слизистого слоя вытекает гной.
