Перитониты при прободениях толстокишечных язв - диагностика "острого живота"
Язвы в толстых кишках так же, как и в тонких, встречаются чаще всего во второй половине жизни (С. М. Р у б а ш е в и др.). Из 30 историй болезней, собранных Кэню и Дювалем, удается выяснить, что в 21 случае язвы были у мужчин и только 7 раз они встречались у женщин.
Не подлежит сомнению, что часть больных до осложнения таких язв прободениями чувствует себя вполне удовлетворительно, не жалуясь ни на какие кишечные расстройства. Это обстоятельство ведет к тому, что распознавание источника перитонита в подобных случаях бывает невозможно, а если до операции он указывается, то ошибочно. Что язвы толстых кишок до осложнения их прободным перитонитом могут протекать бессимптомно, видно хотя бы из следующего наблюдения (Г инар).
Больной, 27 лет, среди полного здоровья внезапно почувствовал острую боль в животе- 36 часов спустя — лапаротомия- диффузный перитонит (иссечённый червеобразный отросток только гиперемирован, его полость свободна). Смерть через 13 дней спустя после операции.
Вскрытие: на уровне печеночного угла толстой кишки найден гнойный очаг с газом. Сальник утолщен и черноват. У гнойного очага на толстой кишке найдена перфорация величиной с 5-франковую монету. Интенсивная гиперемия слизистой кишечника. Никаких других изъязвлений на всем протяжении пищеварительного тракта не было.
Приведу историю болезни, которая на первый взгляд говорит также о бессимптомном течении толстокишечных язв.
Больной, 55 лет, рано утром 31/03 1936 г. во время дефекации, в момент сильного натуживания почувствовал резкие боли в животе. Прямая кишка при этом выпала и ущемилась. Немедленно был вызван врач квартирной помощи, который вправил выпавшую кишку, но, заподозрив какое-то осложнение со стороны брюшной полости, направил больного в больницу.
Поступил в больницу им. Мечникова 31/03 в 10 часов утра. До настоящего заболевания никаких диспептических явлений не отмечал. Больной в тяжелом состоянии. Бледен, язык обложен, сух. Пульс 99. Глухие тоны сердца. Живот напряжен, как доска. При пальпации брюшная стенка резко болезненна. При исследовании через прямую кишку пальцем ничего патологического нащупать не удается. Вокруг заднего прохода видны геморроидальные узлы. Моча: соломенножелтая, кислой реакции, удельный вес— 1023- белка и сахара нет. Лейкоцитоз — 6000. Хлориды крови—445 мг%. Диагноз — заворот сигмы или разрыв толстой кишки.
При лапаротомии найдено: в свободной брюшной полости жидкие каловые массы. При осмотре тонкой кишки прободения не найдено. К моменту окончания осмотра тонких кишок наступило падение сердечной деятельности и дыхания. Принятые меры успеха не имели. Больной погиб на операционном столе. После смерти оперированного при дальнейших поисках источника перитонита на сигмовидной кишке найден разрыв в поперечном направлении длиной около 4 см.
На вскрытии: ограниченный язвенный колит (сигмовидная кишка). Разрыв стенки сигмы. Каловый перитонит.
Категорическая запись дежурного хирурга, что до момента возникновения прободения никаких диспептических явлений у больного не было, свидетельствует как будто бы о том, что язвы на протяжении сигмы и в данном случае протекали бессимптомно.
Однако, вчитываясь в историю болезни, а также обсуждая обстоятельства возникновения выпадения прямой кишки и геморроя, легко себе представить, что запорами больной во всяком случае страдал и что жалобы больного на затруднения в опоражнивании кишечника просто ускользнули от внимания исследовавшего дежурного ординатора.
Возникает вопрос о значимости таких находок в анамнезе и
о ценности их при постановке диагноза «простой язвы толстой кишки».
Кэню и Дюваль, описывая симптомы простых язв, обращают внимание на следующие жалобы больных: 1) на запоры, 2) на местные боли в брюшной полости. Останавливаясь на запорах как на симптоме этих язв, авторы пишут по этому поводу следующее: «Больные, заболевающие хронической язвой толстого кишечника, это люди с так называемыми привычными запорами и обычно с очень упорными». Мы также отмечаем этот этиологический фактор. «Эти запоры иногда врожденные, иногда только давние. При этом обычная гигиена позволяет регулировать акт дефекации, правда, с большими или меньшими трудностями. Но вот наступает момент, когда запоры изменяют свой характер: появляется боль, которая нам кажется первым симптомом язвы- боль фиксированная — и это имеет чрезвычайно большое значение- располагается она или в области слепой кишки, или в печеночном изгибе толстой кишки, или в тазовом ее отделе. Боль эта бывает иногда не настолько интенсивная, чтобы обратить на себя внимание больного, так как он считает ее связанной с запорами». «Иногда эта боль обостряется без всякой как будто бы причины, иногда повторяется с определенными промежутками часа через 2, иногда она становится жестокой, иногда вызывает только ощущение тяжести и т. д.» (Коню и Дюваль).
Таким образом, анамнез при язвах толстой кишки заключает в себе некоторые характерные черты. В хронических случаях подобные данные могут быть толчком для производства более детальных исследований, но в острых случаях вряд ли у этих тяжело больных такой анамнез может быть собран, как видно из нашего наблюдения, да и в случае такой возможности диагноз может быть все-таки поставлен с большей или меньшей, видимо, долей вероятности.
При таком положении вещей с постановкой дооперационного диагноза прободных перитонитов из простых язв кишечника операционный диагноз становится чрезвычайно ответственным.
