Острая кишечная непроходимость - диагностика "острого живота"

ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ

Настоящая глава посвящена, главным образом, диагностике механической непроходимости. Паралитическая непроходимость кишок чаще всего является неотъемлемым спутником перитонитов различного происхождения или же появляется рефлекторно при различных внебрюшинных страданиях, поэтому она едва ли может быть объектом для самостоятельного рассмотрения. Кроме того, спастические формы настолько редки и симптоматология их так слабо разработана, что они не могут быть избраны темой для описания, претендующего на какую-либо практическую ценность.
Форм острой кишечной непроходимости довольно много. Однако со времени Э. Валя (1889) среди хирургов-клиницистов укоренилось деление механической острой кишечной непроходимости на две большие группы, а именно: 1) ileus per strangula-tionem (странгуляции), 2) ileus per obturationem (обтурации).
Такое деление и до сих пор имеет крупное принципиальное значение, так как при обтурациях в основном нарушается только передвижение кишечного содержимого по пищеварительному тракту, при странгуляциях же, кроме того, имеется раздражение нервного аппарата в ущемленном отделе и нарушение кровообращения в каком-то отделе кишечника. Раздражение нервных проводников и сплетений приводит к травматическому шоку, степень которого пропорциональна силе раздражения и количеству сдавленных кишечных петель- расстройство же кровообращения ведет к нарушению питания или даже омертвению ущемленного отдела кишечника, к проникновению микробов и их токсинов в свободную брюшную полость и к перитониту. Разумеется, при любой странгуляции имеются и элементы обтурации, т. е. нарушения продвижения кишечного содержимого, но ущемления сложнее простых закупорок кишечного просвета, а потому их течение тяжелее. В. А. О п п е ль, желая подчеркнуть значение нарушения кровообращения при илеусе, предложил выделить «механическую непроходимость с гемостазом», к которой, кроме странгуляции, относится и непроходимость, обусловленная тромбозом мезентериальных сосудов.
В эту классификацию механической кишечной непроходимости укладывается большинство форм илеуса, и мы будем в дальнейшем изложении придерживаться классификации В. А. О п п е л я. Однако, помимо такого рода деления непроходимости, немаловажное значение для клиники имеет также деление кишечной непроходимости по высоте расположения той или иной формы препятствия.
Издавна клиницисты обращали внимание на то, что высокий илеус для жизни больных опаснее низкого. Это видно из следующих примеров.
Один из опытных ординаторов хирургического отделения больницы произвел операцию наложения противоестественного заднего прохода на сигме у больного, страдавшего раковой опухолью прямой кишки. Во время вмешательства хирургу казалось, что операция технически была произведена правильно. Однако в послеоперационном периоде стал развиваться метеоризм, так как газы через искусственный задний проход не отходили. Четыре дня оперированный находился в удовлетворительном состоянии. Затем была заподозрена техническая ошибка, и больной был оперирован второй раз. Оказалось, что оператор ошибочно зашил наглухо приводящий конец толстой кишки, а свищ наложил на отводящий. Ошибка была исправлена, больной поправился.
Таким образом, на человеке случайно было произведено наблюдение, показавшее, что полная обтурационная непроходимость толстой кишки протекает сравнительно доброкачественно.
Другой пример:
По поводу опухоли тощей кишки молодому мужчине была произведена резекция пораженной кишечной петли с анастомозом «конец в конец». Больной погиб на 3-й день после операции от непонятных, казалось, причин. На вскрытии было установлено, что анастомоз вследствие большого вворачивания кишечных краев в просвет кишок был полностью непроходим.
Различное течение неодинаковой по высоте кишечной непроходимости не является случайностью: оно тщательно изучено экспериментаторами- при этом было установлено (Н. Н. Самарин, А. Г. Кадыров, В. В. Орнатский, С. А. Иохельсон и др.), что собаки с полной обтурационной непроходимостью привратника и двенадцатиперстной кишки живут 1—3     дня, а с такой же непроходимостью тазового отрезка толстой кишки — до 60 дней (А. Г. Кадыров).
Из этих клинических и экспериментальных наблюдений легко сделать вывод, что самой опасной, быстро протекающей с симптомами остро нарастающей слабости сердечной деятельности должна быть высоко расположенная странгуляционная кишечная непроходимость, при которой произошло ущемление крупных отделов кишечника, например тонкой и толстой кишок, как это иногда наблюдается при кишечных узлах. Противоположностью этой формы будут те разнообразные виды кишечной непроходимости, которые протекают с обтурациями нижних отделов толстой кишки.
В соответствии с различием патогенеза обтурационных и странгуляционных форм кишечной непроходимости симптомы этих форм будут разными.
В стремлении дать схему различия симптомов при странгуляционной и обтурационной кишечной непроходимости клиницисты прибегали к составлению сравнительных таблиц, отображающих своеобразие симптомокомплексов каждой из этих форм. Наиболее демонстративной в этом отношении является, как мне кажется, таблица, составленная П. И. Т и х о в ы м (привожу ее с добавлениями об уровне сахара крови при непроходимости).

В этом перечне в сжатой форме верно представлены основные симптомы острой кишечной непроходимости.
Однако мнение, что симптомы острой кишечной непроходимости, обтурационной или странгуляционной, постоянны в течение заболевания, было бы неправильно. С каждым часом и каждым днем развития заболевания признаки меняются: одни исчезают, другие появляются- видоизменяются местные симптомы, видоизменяются и общие. Изменчивость картины заболевания была поводом для многочисленных попыток клиницистов разделить течение болезни на стадии с описанием характерных симптомов, присущих различным периодам ее развития. Но, как и всякие схемы, схемы деления течения кишечной непроходимости далеки от совершенства, так как не все формы легко укладываются по их течению в определенные рамки.
Из сравнительно многочисленных схем, предложенных разными клиницистами, практически наиболее целесообразной, как нам кажется, является следующая.
Первая, или начальная, стадия. В этот период острой кишечной непроходимости могут быть шок, первичная рвота, задержка кала и газов.
Вторая стадия, или стадия компенсационных попыток, во время которых организм старается преодолеть препятствие для опорожнения кишечника. В этой стадии могут наблюдаться усиление и учащение перистальтики с появлением на брюшной стенке рисунка раздутых кишечных петель, коликообразные боли в брюшной полости, шум плеска и повторная рвота.
Третья стадия, или стадия декомпенсации и осложнений. В это время наблюдаются местные (перитонит) и общие (токсемия) осложнения. Кишечная перистальтика находится в состоянии полного истощения. Рвота принимает каловый характер. Кровяное давление резко падает, пульс значительно учащается.

Само собой разумеется, что при делении кишечной непроходимости на три приведенные стадии не могут быть указаны даже приблизительно сроки продолжительности каждой из них в отдельности, так как течение всего заболевания не укладывается по времени в определенные часы, а зависит от весьма многочисленных условий: высоты непроходимости, характера ее, возраста больных, предшествовавшего состояния и т. д.
Нам представляется излишним в этой главе останавливаться на отдельных признаках острой кишечной непроходимости. В отделе «Общая диагностика» уже охарактеризованы признаки «острого живота», наблюдающиеся и при острой кишечной непроходимости. Подробности симптоматологии и диагностики будут изложены при описании различных форм острой кишечной непроходимости.