Другие ретро-перитонеальные заболевания и острый живот - диагностика "острого живота"
ДРУГИЕ РЕТРО-ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ
Многочисленные мякотные и безмякотные нервы, располагающиеся в ретроперитонеальной клетчатке, при воздействии на них каких-либо раздражающих факторов — токсинов, мочи, желчи, а чаще всего крови, могут давать болевые симптомы и напряжение в мышцах брюшной стенки, в общем напоминающие «острый живот». Идущие отсюда же рефлексы на нервный аппарат кишечника обусловливают нарушение его функции, напряжение брюшной стенки стушевывается, и развивается картина грозной паралитической непроходимости.
Практически с такого рода изменениями чаще всего приходится встречаться при закрытых повреждениях живота.
Очень трудно бывает решить вопрос, имеется ли в том или другом случае внутрибрюшинное повреждение или весь симптомокомплекс зависит только от раздражения брюшины извне. Коуп ссылается на ценность в подобных случаях симптома Джойса. Последний заключается в том, что ретроперитонеальная гематома, во-первых, неподвижна, а, во-вторых, обусловленная ею тупость ясно отграничивается от тимпанита, вызываемого раздутыми петлями кишечника. Признак этот безусловно ценный, но, к сожалению, он может быть убедительным только при больших скоплениях экссудата, крови, мочи и пр., что, понятно, не всегда бывает.
Из экстраперитонеальных кровотечений, не обусловленных травмами, надо иметь в виду редкие кровотечения почечного происхождения (так называемое массивное околопочечное кровотечение), о которых в нашей литературе сообщали С. П. Федоров, Б. Г. Герцберг, К. В. Стройкова и др., а кроме того, редчайшие кровоизлияния в толщу и в окружности надпочечника. Однажды подобную картину мне довелось видеть у больного самопроизвольной гангреной. Кровоизлияние в толщу правого надпочечника произошло после операции левой эпинефрэктомии. Больной вскоре погиб, но причина смерти осталась непонятной до вскрытия. В период заболевания наблюдалась нерезкая ригидность брюшной стенки.
Массивное околопочечное кровотечение мы наблюдали в 1938 г. в хирургическом отделении больницы им. Ленина.
Больной 50 лет, 19/1V 1938 г., казалось бы, среди полного здоровья, во время ходьбы, внезапно почувствовал резчайшую боль в левой поясничной области. Был доставлен домой. Затем прибывший врач неотложной помощи оценил все состояние как «прострел» и направил больного в больницу, в которую он и поступил через 5 часов от начала заболевания. Анамнез и жалобы больного не удалось собрать очень подробно, так как плохое знание им русского языка мешало нашему общению с ним, а его родным (китайским) языком никто из нас не владел. При опросе было установлено, что больной уже лежал у нас по поводу обширной флегмоны левой ягодицы. Это было подтверждено соответствующей историей болезни, найденной в архиве. Из этого документа выяснилось, что 15/03, т. е. примерно месяц назад, дежурным хирургом была вскрыта у этого больного громадная флегмона левой ягодицы, течение которой в послеоперационном периоде привело к благополучному исходу, причем после разреза остались полоски поверхностных грануляций.
При вторичном поступлении оперированный был в тяжелом состоянии. Пульс 90 ударов в минуту, среднего наполнения. Температура 36,4°. Дежуривший хирург нашел только резчайшее напряжение «всех мышц левой половины живота и поясничной области», болезненность при попытке ощупать левую почку. После постановки диагноза «почечной колики» было назначено введение раствора морфия.
Утром 20/03 состояние стало очень тяжелым. Слизистые оболочки и кожа бледны. Пульс 120, сосчитывался с трудом- иногда он совсем терялся. Язык был обложен, суховат. Тоны сердца глухие. В легких слева сзади ниже лопатки найдено «очень ослабленное дыхание». Живот в левой половине напряжен и резко болезнен. При перкуссии левой половины живота определяется ясная тупость, которая не перемещается при поворачивании больного на правый бок. Левая область поясницы резко болезненна, подкожная клетчатка здесь же несколько отечна.
Анализ крови: гемоглобина — 20%, эритроцитов— 1 740 000, лейкоцитов 14 400. Через несколько часов второй анализ крови: гемоглобина—16%, лейкоцитов 22 000. Формула: эозинофилов — 0, палочковидных—15%, сегментированных — 75%, лимфоцитов — 6%, моноцитов — 4 %. Анизоцитоз ++- единичные пойкилоциты, нормобласты — 0.
Моча прозрачная, соломенного цвета, кислой реакции. Удельный вес из- за малого количества мочи определить не удалось. Белка в моче 0,66%. Почечный эпителий — единичные клетки- плоский эпителий 0—2 в препарате. Лейкоцитов 1—4. Эритроцитов 0—4. Гиалиновых цилиндров 0—1—2. Цилиндроидов 0—2.
При пункции левой плевры сзади между VIII и IX ребрами получено около 20 мл серозно-кровянистого экссудата. При пункции же левой поясничной области добыто 4—5 мл крови.
Мной было заподозрено околопочечное кровоизлияние, и больному предложено оперативное лечение. От операции больной отказался. Днем больному перелито 300 мл крови одноименной группы. К вечеру больной на операцию согласился. Кровяное давление, однако, было равно 30 мм.
Е. А. Бок сделал попытку оперативного лечения. При вдыхании первых капель эфира больной скончался.
Анатомический диагноз: гломерулонефрит (эмболический)- резкая гиперплазия пульпы селезенки. Разрыв почечной артерии (эмболический, инфекционного происхождения.— Н. С.). Обширное кровоизлияние в околопочечную клетчатку. Левосторонний экссудативный серозно-кровянистый плеврит. Сепсис.
После подробного исследования больного поставить диагноз было не трудно. Помогли: 1) знание этой редкой формы околопочечного массивного кровотечения, 2) значительное обескровливание и 3) ясно выраженный симптом Джойса. Пункция гематомы подтвердила предположение.
Неясным был, да и теперь остается таким же, патогенез разрыва почечной артерии, в особенности после записи патологоанатома о предположительной связи его с эмболией. Мне думается, что такое предположение плохо мотивировано, так как до сих пор, насколько мне известно, не описано разрывов артерий после их эмболий.
Редки также случаи самопроизвольного разрыва аневризмы брюшной аорты и случаи раслаивающей аневризмы аорты. Одно из таких наблюдений описал П. С. Бабицкий.
Больной, 37 лет, 9/II 1928 г. доставлен скорой помощью с явлениями острого перитонита. Заболел накануне вечером внезапно: резкие боли в животе, в верхней половине, рвота- боли не прекращаются, стула нет, газы задержаны. Боли в верхней части живота настолько жестоки, что больной все время кричит. Живот не вздут, стенки болезненны и резко напряжены, особенно в правой половине и больше всего сверху. Печеночная тупость не изменена. Пульс около 90, среднего наполнения. Температура 37,1°.
В анамнезе имеются указания на желудочное заболевание (временами тошнота и рвота) и даже прямое указание на язву («лечился от язвы желудка»). Этих данных было, конечно, достаточно, чтобы установить не только наличие острого перитонита, но и с наивысшей вероятностью указать и характер его — прободение язвы желудка (или двенадцатиперстной кишки). На операции никакой язвы ни желудка, ни двенадцатиперстной кишки обнаружено не было, равно как и перитонита. Не оказалось ничего подозрительного и в отростке, имеющем только следы бывшего воспалительного процесса. Отросток, «конечно», был удален и обе раны закрыты наглухо. Состояние больного после операции заметно улучшилось: боли прошли, рвота прекратилась, отошли газы, и был стул. Но на 4-й день после операции больной вдруг почувствовал себя плохо и через несколько минут скончался.
Вскрытие обнаружило расслаивающую аневризму аорты- в брюшной части аорты кровоизлияние доходило до подвздошных артерий- аденокарцинома правого надпочечника.
О 4 случаях расслаивающей аневризмы аорты в 1938 г. сообщил Я. А. Бухштаб.
Совсем недавно мы также наблюдали одну такую больную.
Больная, 58 лет, в 18 часов 4/V 1949 г. доставлена санитарным транспортом в больницу им. Ленина с диагнозом направившего врача — «желчнокаменная болезнь». При поступлении жаловалась на общую слабость, боли в животе и на ощущение «пульсации в нем». В 5 часов 4/V во время относительного благополучия внезапно почувствовала сильнейшие боли в животе, отдававшие в поясницу. «Рвало пуп»,— так она сказала, когда ее спросили о характере болей в животе. В 8 часов утра того же дня началась «рвота водой». Вырвало 5—6 раз. Затем был стул кашицеобразной консистенции. С 1943 г. болела гипертонией. 3 года страдает какими-то болями в животе и запорами.
Состояние тяжелое. Бледность покровов и слизистых оболочек. Язык влажный, обложенный. Легкие — норма. Границы сердца расширены. Систолический шум на верхушке сердца и акцент на втором тоне аорты. Пульс 80, аритмичный. Кровяное давление 270/150 мм. Передняя стенка живота несколько втянута, участвует в дыхании. При ощупывании живота по средней линии и несколько вправо определяется плотная продолговатой формы опухоль, начинающаяся вверху в подложечной области и теряющаяся где-то в малом тазе. Ширина опухоли 12—14 см. Вся опухоль неподвижна, болезненна и пульсирует под пальцами. При выслушивании ее слышен систолический шум. Гемоглобина — 70%, эритроцитов — 5 020 000, лейкоцитов — 10 600. Моча: удельный вес 1011, мутная, реакция кислая, белка 1,65%, свежих эритроцитов 3—5 и выщелоченных 3—8 в каждом поле зрения- гиалиновых цилиндров по 3 в препарате.
Дежурный хирург (О. В. К р и г е р) распознал расслаивающую аневризму аорты. Больная находилась в чрезвычайно тяжелом состоянии и погибла на 10-й день. Мы могли ей оказать только симптоматическую помощь.
Вскрытие подтвердило клинический диагноз.
В данном наблюдении поставить диагноз было просто, так как опорные пункты для распознавания были очень демонстративны. По нашему предположению, врач поликлиники ошибся в диагнозе вследствие его незнакомства с такого рода заболеванием, так как оно на самом деле встречается чрезвычайно редко.
