Кишечные узлы - диагностика "острого живота"
Общие замечания и симптомы.
Эта форма острой кишечной непроходимости при сравнении с другими видами, даже странгуляционной непроходимости, по течению является самой тяжелой. Тяжесть течения заболевания зависит от нескольких обстоятельств: во-первых, при узлах происходит ущемление в большинстве случаев довольно больших отрезков кишечника: из-за этого явления шока с самого начала заболевания оказываются выраженными весьма значительно- во-вторых, ущемление петель тонкой кишки обусловливает тяжелое состояние, свойственное вообще высоким тонкокишечным непроходимостям, и, в-третьих, застой больших количеств крови в странгулированных крупных отрезках кишечника приводит к значительному обескровливанию больных.
Эта форма кишечной непроходимости наблюдается сравнительно редко. И. И. Греков обнаружил в 1927 г. кишечные узлы лишь 27 раз среди 511 случаев острой кишечной непроходимости, наблюдавшихся в Обуховской больнице, И. М. Р о х к и н д в Институте скорой помощи (Ленинград) за 4 года наблюдал 17 случаев узлов (6% всего материала).
И. М. Перельман в 1937 г., по данным больниц трех городов (Минск, Борисов и Гомель), эту же форму кишечной непроходимости нашел у 25 больных, что составляло 3,5% по отношению ко всему материалу.
На VI Украинском съезде хирургов в 1936 г. И. М. Рохкинд сообщил, что из мировой литературы ему удалось собрать всего 220 случаев кишечных узлов, из которых в СССР, вместе с 17 случаями Института скорой помощи, наблюдалось 104 случая.
Диагностика этих форм острой кишечной непроходимости очень трудна, ибо признаки наличия кишечных узлов во многом совпадают с симптомами ущемлений и заворотов отдельных кишечных петель, не имея почти ничего специфического- поэтому правильный дооперационный диагноз ставится чрезвычайно редко. Удивительно то, что в некоторых крупных руководствах по хирургической диагностике даже нет совсем сведений о симптомах и диагностике этой формы кишечной непроходимости.
Чтобы дать примерное представление о клинической картине в течение этого заболевания, я приведу одну историю болезни больного с кишечными узлами, находившегося под наблюдением в нашей клинике.
Больной, 48 лет, доставлен в клинику в 7 часов 30 минут вечера 5/XII 1938 г. с жалобами на постоянные боли по всему животу. Под утро внезапно почувствовал резчайшие боли в подложечной области, вскоре после этого у больного появилась рвота «водой». Затем боли постепенно распространились по всему животу. Через 3% часа от начала заболевания был осмотрен терапевтом, который распознал «пищевую интоксикацию» и назначил клизму, грелку на живот и слабительное.
В течение 11 1/2 часов домашнего лечения один раз был скудный жидкий стул. Газы не отходили, не мочился.
В прошлом — болезни сердца, ангины, в 1920 г. сыпной тиф- в 1930 г. оперирован по поводу прободной язвы желудка.
Объективно. Общее состояние очень тяжелое. Лицо бледное, покрытое холодным потом, с запавшими глазами. Язык суховат. Пульс 120— 125. Кровяное давление 89/48 мм. Проба Штанге — 25 секунд. Число дыханий — 30.
Живот равномерно вздут. Вздутие значительное. Перкуторно всюду выслушивается тимпанит. При пальпации напряженной брюшной стенки всюду наблюдается резкая болезненность. Шум плеска исследовавшему хирургу определить не удалось.
Дежурный хирург, учитывая язвенный анамнез, распознал перфоративный перитонит и ошибся, так как при вскрытии брюшной полости нашел узел между сигмой и петлями тонкой кишки. И сигма и ущемленные петли тонкой кишки были гангренисцированы. Узел был развязан- примерно две трети тонкой кишки были резецированы со сшиванием кишечных отрезков «конец в конец». Сигма была выведена в рану. В 9 часов 30 минут 6/XII больной погиб.
Оценивая только что описанный случай post factum, следует признать, что дежурный хирург был глубоко не прав, распознав у больного перфоративный перитонит из язвы желудка. Против такого диагноза говорило быстрое протекание заболевания, так как при желудочных перфорациях за первые 12 часов «не могут развиться столь грозная картина страдания и явления такого тяжелого коллапса. Как раз для кишечных узлов характерны:
- начальный тяжелый шок, 2) быстрое расстройство сердечной деятельности с падением кровяного давления и резким учащением пульса. Вторая стадия острой кишечной непроходимости при этом заболевании как бы выпадает.
Продолжительность течения всего заболевания едва ли превышает в среднем 24—48 часов. У всех 7 больных, которых мне пришлось видеть, уже в первые часы болезни было резчайшее падение сердечной деятельности, сопровождавшееся холодным потом и побледнением покровов. Такое тяжелое состояние больных в первые часы образования кишечных узлов отмечают все клиницисты.
Другим симптомом, указывающим на возможность кишечного узлообразования, является время возникновения первых признаков болезни. В 1906 г. Фальтин первый указал, что узлообразование чаще всего наступает ночью во время сна. В дальнейшем этот признак подтвердил И. М. Р о х к и н д.
В только что приведенном наблюдении заболевание также началось ночью, под утро. Имеются указания, что во вторую половину ночи узлообразование случается чаще, чем в первую.
Другие признаки болезни, как субъективные, так и объективные, не представляют чего-либо характерного, а потому вряд ли нуждаются в описании, так как в противном случае пришлось бы повторять то, что было уже сказано в отношении изолированных заворотов и ущемлений тонкой и толстой кишок.
Оперативная диагностика.
Оперативная диагностика узлообразования не представляет трудностей в отношении определения места непроходимости и различных отрезков, образующих узел кишечника- однако распутывание узла и установление взаимоотношений ущемленных кишечных петель друг к другу очень часто оказывается довольно сложным.
Я был свидетелем, как один очень опытный хирург в течение сравнительно долгого времени безнадежно перебирал в руках некротизированные петли кишечника, не зная, с чего начать развязывание этого «гордиева узла». Наконец, оператор рассек узел, закончив вмешательство двумя соустьями между отрезками тонкого кишечника и сигмы,— больной поправился. Однако такого рода хирургическая тактика едва ли может быть рекомендована. Надо иметь в виду, что больные с кишечными узлами чрезвычайно трудно переносят продолжительные манипуляции в брюшной полости, поэтому диагностика во время лапаротомии должна занимать, по возможности, минимальное время.
Приступая к определению образующих узел отрезков кишечника, следует помнить, что .чаще всего в этой патологии сплетаются сигма и петли тонкой кишки- много реже — только петли тонких кишок или слепая кишка и тонкие кишки. «Если ориентировались в образовании узла, то можно теперь его распутать»,— так писал В. Г. Цеге-Мантейфель, не давая, однако, точного наставления, как такое распутывание следует производить. Кончая описание техники развязывания узла, тот же автор писал, что «развязывание узла берет много времени». В настоящее время, принимая во внимание необходимость быстрого оперирования, вопреки мнению В. Г. Цеге-Мантейф е л я, повидимому, большинство хирургов употребляет метод развязывания узла, рекомендованный К. И. П и к и н ы м, С. Н. Лисовской и др. С. Н. Лисовская описывает следующий прием: после выведения сигмы «тотчас же исследуется основание ее, и если оказывается, что оно охвачено тонкими кишками, то последние отводятся вправо, кольцо их у корня сигмы осторожно расширяется двумя пальцами, что обыкновенно удается легко, а флексура медленно протягивается в это кольцо справа налево, причем помощник осторожно подталкивает ее с противоположной стороны.
Если сигма вздута, то предварительно необходимо опорожнить ее проколом, и тогда удается протянуть и расправить ее без всякого труда. Разрывов стенки кишки или брыжеек мы при этом никогда не наблюдали».
