Перитониты от прободений простых язв тонких и толстых кишок - диагностика "острого живота"
ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ
По литературным данным, эти язвы встречаются редко. Так, (С. М. Рубашев в 1928 г. мог собрать только 31 случай язв тонких кишок- однако И. И. Ефет в 1934 г. уже писал о 44 таких же случаях. В толстой кишке, по-видимому, они попадаются не чаще. Между тем, изучение больничного материала (хирургическое отделение больницы им. Мечникова) показывает, что патологоанатомические диагнозы «атипические язвы кишок» встречаются не так уж редко, как это можно было бы ожидать.
За 12 лет моей работы в этой больнице в ее хирургическом отделении было 5 больных с такого рода заболеванием (3 с тонкокишечными язвами и 2 с толстокишечными).
Условия, при которых возникает ulcus simplex в кишечнике, неясны- одно несомненно, что язву не вызывает ни один специфический микроб и ни один какой-либо химический агент. Вероятно, значительную роль в их образовании играет тромбоз сосудов, ведущий к геморрагическим инфарктам на протяжении кишечных стенок, отторжению омертвевшей ткани и изъязвлению.
Патологоанатомически, по И. И. Е ф е т у, суммировавшему литературу этого вопроса, эти язвы представляются в следующем виде: «форма их бывает круглой, овальной и даже неправильной- располагаются они как по длиннику, так и по поперечнику кишки и даже косо- края их могут быть ровные и неправильные, мягкие и плотные- дно этих язв в большинстве случаев чистое, с минимальным распадом некротических масс, окружность их без воспалительных явлений или с минимальной реакцией- язвы эти наблюдаются как поверхностные, так и глубокие, террасовидные или пологие». Встречаются как единичные, так и множественные язвы.
ПЕРИТОНИТЫ ПРИ ПРОБОДЕНИЯХ ТОНКОКИШЕЧНЫХ ЯЗВ
По С. М. Р у б а ш е в у, язвы тонкой кишки встречаются чаще всего в возрасте от 40 до 50 лет. Опыт показывает, что эти язвы могут протекать без каких-либо жалоб со стороны больных до тех пор, пока не наступит прободение в свободную брюшную полость. Ввиду такого течения они почти всегда являются находками на операционном столе в случаях осложнений их перфорацией. Однако при этом даже операционный диагноз не ставится с большой вероятностью, а остается под вопросом. Что это действительно так, показывает следующая история болезни.
Больная, 27 лет, 7/Х 1933 г. в 17 часов среди полного, как. ей казалось, здоровья вдруг почувствовала после подъема небольшой тяжести сильнейшие боли в брюшной полости. В 22 часа того же дня она прибыла в хирургическое отделение больницы им. Мечникова с диагнозом — цистит, сальпингоофорит, перитонит.
Лицо бледное, язык слегка обложен, влажный. Пульс 96. Температура в подмышечной впадине 37,4°. Живот напряжен, в дыхании не участвует. Резко положительный симптом Щеткина — Блюмберга, в особенности в нижней половине живота. Перкуторно притупления нигде определить не удается. При вагинальном исследовании отклонений от нормы не найдено.
Лейкоцитоз— 14 000. Дооперационный диагноз—перитонит (без определения его источника). В 23 часа 7/Х — чревосечение по средней линии в нижней половине брюшной полости. Среди гноя в свободной брюшной полости найдена петля подвздошной кишки с инфильтратом, в центре которого было небольшое прободное отверстие. Швы на стенку кишки и илеостомия выше перфорации.
12/XI больная выписана.
Двукратная реакция Видаля и реакция Вейль — Феликса были отрицательны.
Хирург, оперировавший эту больную, после чревосечения поставил диагноз прободения брюшнотифозной язвы. После серологической проверки этот диагноз стал сомнительным.
Другое наблюдение также показывает диагностические трудности.
Больной, 28 лет, заболел 10/IX 1935 г. Заболевание началось с общего недомогания, озноба и поноса без крови. Лихорадил, но в постель не ложился. 12/IX днем почувствовал сильнейшие боли в животе, вскоре появились тошнота и рвота- понос продолжался. Доставлен в терапевтическое отделение больницы им. Мечникова 13/IX. Хорошо упитан. Бледен. Пульс 120, удовлетворительного наполнения. Язык сухой, обложен. Брюшная стенка в дыхании не участвует. Живот не вздут. Мышцы напряжены. Брюшная стенка резко болезненна.
14/IX. Температура 39,6°. Пульс 120. Частая рвота. Живот резко напряжен, слегка вздут. При перкуссии в правой половине брюшной полости, внизу, притупление — тимпанический тон. Диагноз — прободной аппендицит, прободная брюшнотифозная язва.
Переведен в хирургическое отделение.
Исследование мочи: янтарножелтая, кислой реакции, удельный вес — 1023- белок — 0,066%, сахара нет- микроскопия: лейкоциты 1—2 в поле зрения, единичные эритроциты, гиалиновые цилиндры 6—7 в поле зрения.
Лейкоцитоз — 6600. Формула: эозинофилов — 0, базофилов — 0, миэлоцитов— 1%, юных— 16%, палочковидных — 31%, сегментированных — 21%, лимфоцитов — 27%, моноцитов — 4%.
Чревосечение по средней линии. В брюшной полости около 3 л серозногнойной жидкости. Петли тонких кишок отечны, багровокрасного цвета, раздуты, покрыты фибринозно-гнойной пленкой. На ближайшей к слепой кишке петле подвздошной кишки найдена перфорация диаметром около 0,3 см. Высасывание помпой экссудата, зашивание прободного отверстия, дренирование желудка (гастростомия).
Бактериологическое исследование экссудата дало в посеве рост стрептококка и кишечной палочки.
16/IX — смерть.
При вскрытии желудочно-кишечного тракта (И. Е. Левин) найдено: на слизистой тонких кишок пейеровы бляшки слегка увеличены и на них имеются небольшие, величиной до вишневой косточки, неправильной формы язвочки, а местами — только очаги кровоизлияний. Слизистая толстых кишок гладкая. На слизистой желудка эрозия и неглубокие изъязвления с кровью на дне. Изъязвления, главным образом, на малой кривизне желудка.
Диагноз патологоанатома — диффузный фибринозный перитонит, атипические язвы в желудке и в тонких кишках с прободением одной из них.
Как видно, ни в одном из приведенных случаев диагноз не был поставлен ни до операции, ни во время ее. Так в громадном большинстве случаев и бывает, ибо еще не установлено никаких специфических симптомов, с помощью которых удалось бы распознавать прободение таких тонкокишечных язв.
