Дифференциальная диагностика пневмококкового перитонита - диагностика "острого живота"
Характерная симптоматология, казалось бы, должна была сделать диагностику пневмококкового перитонита легкой, однако как наш опыт, так и литературные данные указывают, что во многих случаях установление диагноза затруднительно. При этом некоторые указывают на большую легкость распознавания разлитого перитонита в начальной стадии, а другие, наоборот, во второй стадии — стадии отграничения, или инкапсуляции. Зальцер, И. С. Су рин считают диагностику пневмококкового перитонита возможной. Так, И. Е. Сурин указывает, что в Ленинградском институте охраны материнства и младенчества правильный диагноз был установлен у 44 из 72 больных (61%)- при этом в первые годы удалось диагносцировать пневмококковый перитонит только у 33%, а в последующем, с накоплением опыта,— у 70% больных. Из этого можно сделать заключение о трудности диагностики, особенно для молодого хирурга.
Трудности распознавания побудили Ньюхофа и К а у и н а в 1926 г. производить пункцию брюшной полости. Они произвели 100 пункций брюшной полости и рекомендуют ее как диагностический. прием. Зальцер, а у нас В. А. Кружков тоже советуют прибегать к пункции в сомнительных случаях. Но С. А. Мезенев, И. Е. Сурин и большинство авторов резко возражают против подобной пункции, считая ее небезопасной при наличии всегда имеющегося значительного метеоризма и спаек кишечных петель с передней брюшной стенкой. Кроме того, пункция не всегда может быть эффективной, особенно в начальной стадии перитонита (когда она собственно более всего нужна и ценна) вследствие или малого количества гноя, или густого слизистого его характера.
И. Е. С у р и н трижды пунктировал агонизировавших больных с перитонитом и во всех случаях ранил кишечник. Он пунктировал также брюшную полость на трупах и хотя не во всех опытах, но в некоторых также повреждал кишечник. Поэтому нам кажется более приемлемым и целесообразным прибегать для окончательного уяснения характера заболевания к производству микролапаротомии.
Клиническое течение пневмококкового перитонита и острога аппендицита в детском возрасте имеет много сходных черт, в то время как лечение их коренным образом отличается. Эти обстоятельства вызывают необходимость тщательной и, главное, быстрой дифференциальной диагностики. Более быстрый подъем температуры, более часто встречающийся и очень зловонный понос, herpes labialis, отсутствие типичной локальной мышечной ригидности, вульвовагинит, особенно при нахождении в отделяемом пневмококка — все это позволяет разобраться в истинной сущности заболевания и решить вопрос о принципах лечения.
Существуют также выраженные различия между пневмококковым перитонитом и инвагинацией, нередко наблюдающейся в детском возрасте. Понос с содержанием слизи и примесью свежей крови, в отличие от наблюдающейся при пневмококковом перитоните melaenae, нередко прощупывающаяся колбасообразная припухлость дают возможность разрешить затруднение.
Брюшной тиф и токсический колит у детей в некоторых случаях могут вызвать подозрение на пневмококковый перитонит, но отсутствие напряжения живота, постепенное нарастание температуры при этих заболеваниях и лейкопении при брюшном тифе не патогномоничны для пневмококкового перитонита. Острые формы крупозной пневмонии в самом начале заболевания с внезапной высокой температурой, большим лейкоцитозом и явлениями со стороны живота могут ввести в заблуждение, но отсутствие поноса и внимательное исследование грудной полости и ее рентгеноскопия выведут на правильный диагностический путь.
Острый менингит с явлениями тяжелого общего состояния, рвотой, затемнением сознания может повести к диагностической ошибке, но втянутый живот, замедленный пульс и анализ спинномозгового пунктата выясняют истинный характер заболевания.
Поздняя стадия пневмококкового перитонита с образованием абсцесса в пупочной области не входит в группу заболеваний, объединенных названием «острый живот», а следовательно, и не подлежит разбору в данном руководстве.
