Желчный перитонит - диагностика "острого живота"

Больная, 75 лет, поступила в госпитальную хирургическую клинику Ленинградского педиатрического медицинского института 22/IX 1950 г. с резкими болями в животе, сопровождающимися неотхождением газов и изнуряющими рвотами, повторяющимися через каждые 20—30 минут. Заболела часов 5—6 назад, по-видимому без каких-либо предвестников. При осмотре найдено: больная в очень тяжелом состоянии, в сознании, язык сухой, обложенный- пульс 100, плохого наполнения, аритмичный. Живот резко вздут, без напряжения стенки, но резко болезнен при пальпации. В брюшной полости определяется свободная жидкость. Печеночная тупость отсутствует. Пальцы рук и ног цианотичны. Со стороны крови — небольшой лейкоцитоз — 8600, почти без сдвига влево. Обзорная рентгеноскопия живота показала наличие одной чаши Клейбера на уровне подвздошных гребней, однако необычно больших размеров.
Предоперационный диагноз: разлитой перитонит неясной этиологии, интоксикация. При лапаротомии обнаружены в брюшной полости желчь и фибринозно-гнойные налеты на кишках, резко растянутый желчный пузырь с тусклым серозным покровом. Дефектов в его стенке не определяется- при попытке выдавить из него содержимое в кишку наблюдается просачивание желчи через стенку. Произведена холецистэктомия. Тампоны к ложу пузыря, пенициллин в брюшную полость. Больная умерла. Секция показала закупорку фатерова сосочка аскаридой.
Острый холецистит, осложненный местным перитонитом,— перихолецистит — явление довольно обычное, притом мало меняющее типичную картину основного заболевания. Этого нельзя сказать про диффузный, так называемый желчный перитонит, наблюдающийся иногда в течение острого холецистита. В зависимости от того, в какой период острого холецистита он присоединяется, картина основного заболевания может быть настолько извращена, что его трудно распознать. Желчный перитонит встречается не часто. По материалу факультетской хирургической клиники Одесского медицинского института, он наблюдается в 1,45% всех заболеваний желчных путей, по Б. К. Финкельштейну — в 3%. Желчные перитониты составляют только небольшую часть всех перитонитов различной этиологии: по И. И. Грекову — 2%, по Кертэ — 2,5%. Чаще всего желчный перитонит является следствием гнойного расплавления стенки пузыря, редко следствием разрыва желчного пузыря, возникающего самопроизвольно или вследствие травмы. По-видимому, следует предположить возможность желчных перитонитов.

Поступление содержимого воспаленного желчного пузыря — желчи и гноя — в свободную брюшную полость ведет к быстро и бурно развивающемуся диффузному желчному перитониту. Такого рода осложнение может произойти или во время приступов холецистита или в светлом промежутке. Прободение желчного пузыря в свободную брюшную полость сказывается прежде всего появлением боли.
Однако оба эти заболевания должны быть дифференцированы в свою очередь от других заболеваний живота. Ошибки при диагностике острого холецистита не редки. По данным больницы им. А. А. Нечаева (Обуховской), они наблюдаются в 12,5% (В. Л. Теплиц). Не имея возможности останавливаться на всех заболеваниях, от которых приходится дифференцировать острый холецистит, приведу только некоторые из них, причем намечу лишь исходные пункты для такой диагностики.
Среди признаков, встречающихся при желчной колике и остром холецистите, очень мало таких, которые были бы свойственны исключительно этим заболеваниям и не встречались бы при других формах «острого живота». Таким образом, наличие того или иного признака само по себе мало что может дать для дифференциальной диагностики заболевания. Отправные точки для последней приходится искать в качественной стороне каждого признака, в особенностях его при том или ином заболевании. Так, боль в животе при желчной колике и остром холецистите сама по себе не дает почти ничего для дифференциальной диагностики их как друг от друга, так и от прочих заболеваний группы «острого живота». Зато характер этой боли, т. е. является ли она постоянной или чередуется со светлыми промежутками, дает многое. В частности, например, приступами имеет хотя бы ту диагностическую ценность, что наличие ее резко суживает круг заболеваний, от которых следует отличать желчную колику, и исключает заболевания, при которых боль носит постоянный характер. То же самое следует сказать и о локализации, иррадиации боли, о пальпаторной болезненности, о напряжении брюшной стенки, о рвоте и прочих симптомах заболевания.
Важное значение для дифференциальной диагностики желчной колики и холецистита от схожих с ними форм «острого живота». Кроме того, необходимо принимать во внимание пол больного, его возраст. Известно, что этими заболеваниями женщины страдают гораздо чаще.
При диагностике желчнокаменной колики и острого холецистита приходится учитывать и то, что эти заболевания наблюдается чаще всего у людей зрелого возраста (у женщин после 35, у мужчин— после 50), причем, главным образом у тучных людей.
При дифференциальной диагностике желчной колики от схожих с ней заболеваний приходится считаться с возможностью прежде всего какой-либо другой колики, в первую очередь почечной, особенно если она правосторонняя. Правосторонний паранефрит болью в правой половине живота, сопровождающейся повышенной температурой, иногда рвотами, вздутием живота, может ввести в заблуждение врача, заставить предположить холецистит. Однако локализация боли больше сзади, чем спереди, иррадиация ее по ходу мочеточника, пальпаторная болезненность опять-таки сзади (симптом Пастернацкого) направят исследование по правильному пути. Диагноз паранефрита, а не холецистита становится точным, когда врачу удается установить, что мышечное напряжение у больного относится не к передней стенке живота, а к боковой, и задней. Выражением этого является сгибание позвоночника в больную сторону- оно хорошо заметно, если рассматривать больного со спины, посадив его на кровати. В позднем периоде, если образовался инфильтрат, удается обнаружить, кроме того, и сглаживание поясничной складки (талии), а иногда и выстояние поясничной области с больной стороны.
Если воспалительный процесс из околопочечной клетчатки переходит на заднюю брюшную стенку, то появляются отечность последней, краснота, местное повышение температуры. При переднем паранефрите инфильтрат можно прощупать обычно только в том случае, если он низко опустился. Когда паранефрит сопровождается пиелитом, дизурические явления облегчают диагностику.
Калькулезный холецистит и желчную колику приходится дифференцировать и от кишечной колики на почве кишечной непроходимости, так как и при них, как мы видели, на первый план могут выступать явления метеоризма, задержки газов и стула.
Отличием служит то, что эти явления, имея при желчной колике рефлекторное происхождение (парез кишечника), не достигают такой степени, как при илеусе, и, кроме того, они выражены больше всего в начале заболевания, понемногу уменьшаясь и затем сменяясь признаками, свойственными желчной колике и холециститу. При кишечной же непроходимости эти явления, наоборот, с течением времени прогрессируют и приводят, в конце концов к полному неотхождению газов и стула, резкому вздутию живота. Одновременно с этим усиливаются рвота, обезвоживание, и заболевший принимает вид тяжело больного. Отсутствие какого-либо напряжения брюшной стенки, участие ее в дыхании, безболезненность при пальпации, видимая перистальтика кишок, гипохлоремия, чаши Клойбера при рентгеноскопии живота — все это ставит диагноз илеуса вне сомнений.
Большие трудности представляет дифференциальная диагностика между желчнокаменной коликой и острым панкреатитом, при котором наблюдаются те же нестерпимые, ничем не успокаиваемые боли в животе, сопровождающиеся рвотами, нередко желчными (И. Г. Р уф а нов), та же приблизительно локализация болей — верхняя часть живота, такая же приблизительно резистентность передней брюшной стенки и резкий упадок сердечной деятельности, которые приходится встречать и при желчной колике. Ошибки при диагностике тем более возможны, что панкреатит встречается обычно у людей, страдающих заболеванием печени и желчных путей. Однако надо учитывать, что боли при панкреатите имеют постоянный, а не приступообразный характер, как при желчной, колике и калькулезном холецистите, что локализуются они чаще всего не справа, а слева, и как бы опоясывают левую половину туловища, что они иррадиируют не в правое, а в левое надплечье, в левое бедро. Очень характерно для панкреатита то, что при наличии тяжелого состояния больного объективных данных со стороны живота очень мало. Цианоз лица, желтовато-синие пятна вокруг пупка, на спине, увеличение диастазы в моче — все это более или менее надежные признаки панкреатита, однако они не всегда появляются вскоре же после начала заболевания. При дифференциальной диагностике надо помнить, что острый панкреатит — редкое заболевание, составляющее приблизительно 1 % заболеваний группы «острого живота».

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, характеризующаяся болями в животе, очень резкими, внезапно возникающими, локализующимися вначале в подложечной области, а потом в правом подреберье, иррадиирующими в правое надплечье, иногда даже в лопатку, сопровождающимися в некоторых случаях повышенной температурой, лейкоцитозом, локализацией пальпаторной боли, мышечного напряжения брюшной стенки, может дать повод предположить острый холецистит.  Кроме того, при холецистите боль нарастает постепенно, тогда как при прободной язве она, наоборот, стихает, т, е., будучи очень сильной в момент прободения, постепенно уменьшается. Главным же отличием служит характер мышечного напряжения брюшной стенки и степень его распространенности. При прободной язве оно, как правило, достигает крайне резкой степени, именно степени деревянистости, не отмечающейся ни при каком другом из заболеваний «острого живота», в том числе и при холецистите, если только последний не прободной. Кроме того, при прободной язве мышечное напряжение брюшной стенки всегда разлитое, тогда как при холецистите оно локализованное, ограничивается правым верхним квадрантом или правой половиной живота. Соответственно этому при холецистите нет того полного выключения брюшной стенки из акта дыхания, какое имеется при прободной язве. Надежным опорным пунктом для дифференциальной диагностики служит наличие воздуха в брюшной полости при прободной язве, определяемое перкуторно (исчезновение печеночной тупости) или рентгеноскопически (газовый пузырь под диафрагмой). Наконец, при дифференциальной диагностике надо принимать во внимание, что у женщин язвы и встречаются и перфорируют гораздо реже, чем у мужчин.
Чрезвычайно трудно, часто даже невозможно, отличить прободную язву желудка и двенадцатиперстной кишки от прободного холецистита, если прободение желчного пузыря произошло в свободную брюшную полость. Диагностика возможна главным образом тогда, когда прободение наступило на глазах врача у больного с острым холециститом. В этом случае появление резчайшей боли в животе, признаков раздражения брюшины, исчезновение до того прощупываемого напряженного желчного пузыря заставят заподозрить его прободение.
Больной, 57 лет, поступил в госпитальную хирургическую клинику Ленинградского педиатрического медицинского института 12/1II 1949 г. со схваткообразными болями в животе, сопровождающимися неотхождением газов. Тошноты, рвоты нет и не было. Заболел 12 часов назад: вдруг появились резчайшие боли, главным образом, у пупка, которые затем стали диффузными. Особенно резкими боли были спустя 3 часа после их начала. При осмотре найдено: больной в тяжелом состоянии, мечется от боли, бледен, температура 37,4°, пульс 80, ровный, хорошего наполнения. Живот весь резко напряжен, в дыхании не участвует, болезнен при пальпации, наибольшая болезненность в правом верхнем квадранте- тупость в отлогих местах брюшной полости.
Лейкоцитоз 19 600, нейтрофилов 95%, палочкоядерных 9%. С диагнозом прободной язвы желудка — двенадцатиперстной кишки
больной был оперирован. Обнаружены желчь в брюшной полости, флегмонозный холецистит с перфорацией дна желчного пузыря. Холецистэктомия, пенициллин, швы на брюшную стенку.
Принимая во внимание, что клиническая картина подтверждала прободение какого-то полого органа брюшной полости, хирург предположил прободную язву желудка — двенадцатиперстной кишки, поскольку она встречается гораздо чаще, чем прободной холецистит. Отметим, что у больного не был определен билирубин в крови- быть может, повышенное содержание его в сочетании с другими данными позволило бы поставить правильный диагноз.
При диагностике острого холецистита всегда приходится исключать острый аппендицит, так как он наиболее частое заболевание среди всех форм «острого живота». Однако боли в животе при аппендиците если и ощущаются вначале в верхней половине живота, в подложечной области, то все-таки довольна скоро (спустя несколько часов) локализуются в правой подвздошной области, а не в правом подреберье, как при холецистите.
В подвздошной области определяются и другие клинические проявления аппендицита, как то: пальпаторная болезненность, напряжение брюшной стенки, зоны повышенной кожной чувствительности. Кроме того, если при аппендиците и наблюдается рвота, она редко многократна, как при желчной колике, и самое главное, очень редко бывает желчной, что всегда имеет места при колике и остром холецистите. В том случае, когда заболевание находится в стадии инфильтрата, надо помнить, что последний при аппендиците располагается внизу в правой подвздошной ямке, а не в подреберье, как при холецистите.
Большие трудности представляет дифференциальная диагностика между острым холециститом и аппендицитом в тех случаях, когда воспаленный отросток занимает так называемое восходящее положение, находится где-то поблизости от печени и желчного пузыря. Конечно, и тут приходится руководствоваться в общем только что указанными данными. Однако они далека не всегда дадут ответ относительно исходной точки воспалительного процесса. По большей части диагноз решает в таких случаях какой-нибудь побочный симптом, какой-либо штрих из. анамнеза заболевания. Так, если острый холецистит является калькулезным, из затруднения при дифференциальной диагностике выведет то обстоятельство, что боли в животе, хотя бы на началу, имели спазматический характер, что при аппендиците встречается очень редко. В другом случае на острый холецистит  укажет наличие у больного несколько обесцвеченного кала, небольшая иктеричность склер, темная окраска, мочи, положительная реакция мочи на желчные пигменты. Особенное значение приобретает в этих случаях повышенное содержание в крови билирубина. Наконец, иногда дифференциальный диагноз между холециститом и аппендицитом приходится основывать на том, что данный больной — мужчина, а не женщина и что он находится не в молодом (как при аппендиците), а в пожилом уже возрасте (С. П. Федоров).
Особенно большие трудности возникают при дифференциальной диагностике этих заболеваний в стадии инфильтрата. Диагноз может колебаться до тех пор, пока инфильтрат не рассосется настолько, что становится ясным, откуда он исходит, куда ближе прилежит. Следует иметь в виду, что при аппендиците, даже с высоким положением отростка, боль как самостоятельная, так и пальпаторная намечается всегда ближе к правой подвздошной ямке, а не к подреберью.