Диагностика кишечной непроходимости от эмболий и тромбозов брыжеечных сосудов - диагностика "острого живота"
Распознавание кишечных инфарктов может быть очень легким тогда, когда установлен с большей вероятностью источник эмболии или тромбоза. Диагноз становится весьма сомнительным в случаях с неясным фоном заболевания и без достаточного количества демонстративных симптомов.
Практическое значение имеют следующие моменты:
- обнаружение источника эмболий или тромбоза,
- внезапное начало заболевания с болью в животе,
- поносы (кровавый стул) или явления полной кишечной непроходимости,
- явления коллапса в начале заболевания.
В общем следует признать, что диагностика не легка, ибо патогномоничных симптомов мало. По литературным данным, точный диагноз устанавливают не больше чем в 10% случаев.
Оперативная диагностика.
В случаях ясно выраженных геморрагических кишечных и брыжеечных инфарктов диагностика при вскрытой брюшной полости не представляет большого труда, ибо пораженные участки кишечника легко узнать по темнокрасному или почти черному цвету, по утолщению их стенок, по пропитыванию кровью брыжеек, по наличию в свободной брюшной полости кровянистого экссудата и пр. В случаях омертвения кишки диагностика упрощается еще больше.
Сложнее и труднее распознавание в самых ранних стадиях и, может быть, трудно установить границу между жизнеспособными и обреченными на гибель тканями.
О трудностях оперативной диагностики в ранних стадиях говорит случай, опубликованный Л. М. Мерейнесом.
«Больной, 40 лет, находился на излечении в терапевтической клинике. С 4 часов утра 13/VII 1935 г. начались сильные боли в животе. Понос.
14—17/VII—постоянные непрерывные боли в подложечной области. Больной ничего не может есть, сильно осунулся и похудел.
17/VII — боли непрерывные. Сильная слабость. Живот втянут, резко болезненный. Кровь — лейкоцитоз умеренный (по мазку)- почти нет септической зернистости нейтрофилов.
17/VII под хлороформным наркозом сделана операция (Ралин). Срединная лапаротомия пальца на 3 выше пупка, не доходя пальца на 2 до симфиза. Предлежит спавшаяся тонкая кишка, располагающаяся, главным образом, справа от позвоночника, так что забрюшинные сосуды непосредственно предлежат- вены очень расширены и налиты. Желудок в своей
пилорической части несколько подтянут кверху и вправо, в общем ничего ненормального в нем не удается обнаружить. Сигма вся в малом тазе, расширена- подвижная часть нисходящей кишки инъицирована, в брыжейке ее — расширенные сосуды и рубцовые тяжи- селезеночный изгиб, главным образом, в правой ее части, расширен- слепая и восходящая кишки окутаны резко инъицированными пленчатыми образованиями, которые с наружной поверхности тянутся в виде тяжей и фиксируют слепую и восходящую кишки. Червеобразный отросток утолщен, инъицирован и окутан пленчатыми образованиями. Удаление отростка- между двумя лигатурами рассечены тяжи, пленки отодвинуты от кишки, стенки которой не представляют резких макроскопических изменений. Рана зашита наглухо. 18/VII, в 7 часов вечера, больной погиб.
Вскрытие (Баранов). Брюшина всюду грязночерного цвета. Петли тонких кишок темновишневого цвета с кровянистым содержимым. Нижние петли припаяны плотными спайками к верхушке мочевого пузыря. Слизистая тонких кишок некротизирована. Толстые кишки гиперемированы и вздуты. Поперечная ободочная кишка длиннее поперечника брюшной полости и сложилась дупликатурой, спаявшись обоими концами между собой. Верхняя брыжеечная артерия затромбирована при самом ее начале красным тромбом. В области аорты и крупных ветвей, в том числе и в верхней брыжеечной артерии, атероматозные бляшки. Отек и венозная гиперемия легких. Расширение сердца. Жировая инфильтрация печени. Гиперплазия селезенки. Нефроз».
Л. М. М е р е й н е с, оценивая цитированный случай, считает, что при операции уже было начало инфаркта. О начале инфаркта свидетельствовало спавшееся состояние кишечника и переполнение вен. Между тем диагноз все-таки не был поставлен, так как ясных изменений на протяжении кишечных петель не было.
Во всех подозрительных случаях удостовериться в состоянии кишки можно по степени пульсации артерий. Пульсацию эту можно .проверить и на глаз и на ощупь. Понятно, что первый способ нежнее и точнее, ибо осмотром можно обнаружить ничтожные движения в сосудах- второй способ — грубее, так как ощупыванием можно обнаружить биение только в крупных сосудах и при удовлетворительном кровяном давлении. О состоянии вен судят по степени их наполнения и способности опорожняться от крови. Плотные тромбы определяют на ощупь.
