Заворот слепой кишки - диагностика "острого живота"
Различают две основные формы заворотов слепой кишки: образующуюся от вращения кишки вокруг ее собственной оси (рис. 30) и образующуюся от вращения ее вокруг оси брыжейки (рис. 31).
В первом случае слепая кишка может отшнуроваться от толстой кишки, однако проходимость всего кишечного тракта от этого не пострадает, так как заворот находится ниже впадения подвздошной кишки в слепую. Практически, как справедливо на это обращает внимание С. И. Спасокукоцкий, подобная форма заворота наблюдается очень редко- чаще встречается вторая форма. Для образования ее также необходима длинная слепокишечная брыжейка, но общая с брыжейкой подвздошной кишки (mesenterium commune ileocoeci), так как во вращении принимают участие обе кишки.
Рис. 30. Заворот слепой кишки вокруг собственной оси (по Брауну и Вортманну).
Помимо заворотов, в этом отделе кишечного тракта наблюдаются еще другие формы непроходимости, возникающие от разнообразных перегибов слепой и восходящей кишок, сочетающихся с заворотами, перегибами, перетяжками ближайшей петли подвздошной кишки. Эти формы непроходимости некоторые авторы причисляют также к заворотам слепой кишки, но, по существу, это неправильно, так как их надо относить к непроходимости слепой кишки от перегиба.
Рис. 31. Заворот слепой кишки вокруг оси брыжейки (по Брауну и Вортманну).
Как видно, аномалии развития общей брыжейки тонкой и толстой кишок являются условиями, предрасполагающими к образованию заворотов. Однако было бы неправильно предполагать, что только это одно и ведет к подобной непроходимости. Перитифлиты, расширения слепой кишки, сращения с соседними кишечными петлями и брыжейками, перегибы — все это также является моментами, способствующими возникновению заворотов.
Толчком для наступления самого заворота может быть травма, погрешность в диете, слабительное и ряд совершенно еще неизвестных причин.
При этих заворотах с перегибами и смещениями происходит такое же нарушение кровообращения, как и при заворотах тонких кишок. Число омертвений при слепокишечных заворотах, по данным разных авторов, различно и далеко не одинаково: у И. И. Грекова на 22 заворота было 13 гангрен- в клинике В. И. Разумовского на 12 случаев был 1 случай гангрены и 1 случай язв в слепой и подвздошной кишках- в больнице им. Мечникова на 7 операций по поводу слепокишечных заворотов не было ни одного случая гангрены.
Г. В. А л и и о в, обсуждая этот вопрос, писал: «необходимо отметить... чрезвычайную резистентность и жизненность самой стенки слепой кишки, которая, по-видимому, в длинный период своего филогенетического развития привыкла ко всевозможным анатомическим и топографическим пертурбациям, выработала громадную стойкость ко всяким расстройствам крово- и лимфообращения и такую же поразительную сопротивляемость по отношению к богатой бактериальной флоре своего содержимого».
Анамнез. Мондор, ссылаясь на наблюдения ряда авторов, отмечает, что в анамнезе больных с заворотами слепой кишки довольно часто встречаются указания на рецидивирующий характер болей. Наш небольшой материал это подтверждает.
Из 7 наших случаев рецидивы болей отмечены в 3- но при первом приступе этот признак не имеет никакой ценности.
Самый заворот обычно наступает внезапно без всяких предвестников, выражаясь резчайшими болями. Боли эти чаще всего ощущаются в правом нижнем квадранте, иногда сочетаются с болями в подложечной впадине, иногда локализуются в облаете пупка, под печенью. Разнообразие в локализации болей надо объяснять разнообразием участия в завороте различных кишечных отрезков. Небезразлично — завернется ли одна слепая кишка или в завороте примут участие и слепая кишка, и восходящая, и отрезок подвздошной. Выше, при изложении симптоматологии тонкокишечных заворотов, было указано, что при этих заворотах боли часто концентрируются в окружности пупка. Участием подвздошной кишки в заворотах слепой объясняются, очевидно, в этих случаях боли в пупочной области. Первоначальные острейшие боли постепенно переходят в периодические, схваткообразные, характерные для кишечной непроходимости.
Задержка кала и газов наблюдается часто но не всегда, ибо встречаются случаи даже неоднократного действия кишечника вслед за наступлением заворота. В начале заболевания рвота рефлекторная, нечастая, затем она делается частой и к концу болезни — каловой.
Объективное исследование. Объективные признаки в начале заболевания могут быть крайне неясными.
Больной, 53 лет, поступил в клинику 22/1 1936 г., в 7 часов утра, с диагнозом — острый аппендицит. Заболел 3 часа назад. Во время работы вдруг начались резкие боли в правой подвздошной области, тошнота. Вскоре был нормальный стул. Боли начали быстро усиливаться и заставили больного обратиться в медпункт, откуда он и был направлен в больницу. Боли начали принимать схваткообразный характер. Оперирован в августе 1935 г. по поводу правой паховой грыжи. Несколько лет назад перенес гонорею. В детстве была оспа.
Объективно. Язык влажный, много кариозных зубов. Пульс 52. Температура нормальная. Живот не вздут- животом больной дышит. При пальпации ощущает резкие боли в правой подвздошной области. При глубокой пальпации этой области несколько напрягается брюшная стенка. Положительные симптомы Ровзинга, Щеткина — Блюмберга. Перкуторный феномен Раздольского, как при остром аппендиците. Моча — норма.
Казалось, многое говорило бы за острый аппендицит, тем не менее, основываясь на замедленном пульсе, схваткообразных болях, интенсивности их (больной мечется по кровати), диагноз острого аппендицита был отвергнут и распознан илеус в илео-цекальном углу.
На операции был найден заворот части восходящей и слепой кишок с приводящим отделом подвздошной кишки на 360°. Больной выздоровел.
В первые часы заворотов слепой кишки пульс замедляется. Это очень постоянный симптом. Ни местного метеоризма, ни шума плеска, ни изменения перкуссии в первые часы возникновения заворотов слепой кишки нет. Эти симптомы появляются позже. Через 12 часов уже имеется местный метеоризм- чем дальше, тем он показательнее. При большом диаметре слепой кишки вздутие ее при ущемлениях может достигать весьма внушительных размеров, и это вздутие и дает характерные симптомы Валя, Кивуля и И. П. Склярова. При толстокишечных заворотах все эти симптомы бывают четко выражены.
Из объективных симптомов при заворотах слепой кишки следует еще иметь в виду симптом Шимана — «пустота» при ощупывании на месте слепой кишки. В. Г. Цеге - Мантейфель считает этот симптом имеющим большое значение.
Кишечная перистальтика часто отсутствует, однако иногда она наблюдается во II стадии течения непроходимости на 5—6-й день болезни. Почему в одних случаях это явление наблюдается, а в других нет — трудно сказать. Низкая толстокишечная непроходимость протекает медленно- она более безопасна в сравнении с высоким тонкокишечным заворотом. В случае гангрены ущемленной кишки, вызвавшей гнилостный перитонит, тяжесть течения не зависит от высоты обтурации- на первый план выступает интоксикация от микробного перитонита, от которого в большинстве случае больные и погибают.
Диагноз.
Распознавание заворота слепой кишки представляет значительные трудности. Практически в большинстве случаев ограничиваются установлением механической кишечной непроходимости. Заворот сигмы можно легко исключить, измеряя количество воды, вводимой с клизмой. Быстрое вытекание небольших количеств жидкости обратно дает указания на заворот сигмы. Резкий местный метеоризм, большая асимметрия живота подтверждают эти догадки. Исключив эту форму непроходимости, дифференцируют заворот тонких кишок от заворота слепой кишки.
По Г. В. Алипову, диагноз заворота слепой кишки можно поставить: при повторности приступов, при малом первичном шоке и доброкачественности течения- «следует также отметить возможность и самостоятельного (после клизмы) неоднократного стула, который наблюдается также и при заворотах верхних отделов тонких кишок, но отсутствует при volvulus S-romani. В клинически чистых формах заворотов, когда кишка находится и левом подреберье или в левой половине живота, налицо имеется
признак Валя, правая подвздошная область запала, а весь живот вздут или перекошен в левую сторону, видна перистальтика тонких кишок... При положении кишки по средней линии и вправо от нее возможно смешение volvulus coeci с volvulus S-romani, но отрицательные пробы с раздуванием толстой кишки или введением высокой клизмы указывают скорее на поражение этого последнего. При завороте тонких кишок мы встречаемся с глубоким первичным шоком, сильными рвотами, параличом тонких кишок, более равномерным вздутием живота и быстрым течением».
Заворот S-romani
Топографоанатомы указывают, что сигма чрезвычайно варьирует как по форме, так и по положению.
Корнинг писал, что длина сигмы колеблется в пределах от 15 до 67 см. А. Ю. Созон-Ярошевич, занимаясь изучением длины сигмы в зависимости от возраста, получил следующие данные.
Отмеченные условия являются чисто анатомическими и возрастными. Но, кроме них, имеются еще и другие, среди которых большое значение имеют рубцовые изменения на протяжении брыжейки S-romani. У новорожденных эти рубцы почти не встречаются. Начиная с возраста 10 лет, они наблюдаются чаще, но слабо развиты- в группе из 12 детей старше 10 лет все имели нежные полосы на брыжейке (по М. Г. Иоффе). Эти наблюдения показывают, что рубцы на брыжейке сигмы появляются, по-видимому, с возрастом и что есть обстоятельства, особо благоприятствующие их образованию. В большинстве случаев они располагаются у корня брыжейки и почти не встречаются вблизи линии прикрепления кишки к брыжейке. Для понимания условий, способствующих образованию заворота сигмы, важно знать, что эти рубцы почти всегда стягивают брыжейку петли в поперечном направлении, сближая колена кишки. В результате такого стягивания ножки кишки могут почти соприкасаться друг с другом- в последнем случае приводящее и отводящее колена ложатся рядом, одно возле другого, и образуют так называемую "двустволку". При этом создаются условия, особенно благоприятные для образования заворота, который и наступает при появлении внешних или внутренних причин. К внешним причинам относят толчки, удары, прыжки- к внутренним — погрешности и диете.
Таков с современной точки зрения механизм заворотов сигмы в некоторой части случаев, но далеко не во всех, ибо многое еще и заворотах этой кишки остается непонятным. Непонятным остается вопрос о преимущественном заболевании мужчин, непонятным — появление заворотов у молодых здоровых людей. Более частое образование заворота у мужчин можно было бы объяснить большей травматизацией их, но все-таки в ряде случаев заворота сигмы никакие объяснения не могут быть признаны удовлетворительными.
В патологии заворотов вообще и сигмы в частности остается неясным вопрос о причинах нескольких оборотов органа вокруг оси. Можно объяснить поворот на 180°, на 270°, можно допустить, что та или иная внутренняя причина подтолкнет петлю на оборот в 360°, но совершенно непонятным остается вращение органов на 1,5—2 оборота. Орган почему-то превращается чуть ли не в волчок, запускаемый с громадной силой. Причина таких множественных поворотов пока еще не получила такого объяснения, с которым было бы согласно большинство авторов.
Анамнез.
Анамнез жизни иногда весьма характерен.
Больной, 38 лет, поступил в хирургическое отделение больницы им. Мечникова 6/III 1929 г., через 2 часа после заболевания. Заболел при следующих обстоятельствах: вернулся вечером домой, поужинал, лег спать и продулся от сильнейших болей в животе.
При поступлении жаловался на боли во всем животе, наступавшие периодически каждые 5—10 минут- при позыве на дефекацию боли еще больше обострялись, стула не было, газы не отходили.
Раньше у больного бывали такие же боли, но они быстро проходили. Кроме этих приступов, больной страдал постоянными запорами по 3—4 дня и периодическими приступами аппендикулярной колики. Первый приступ был в 1914 г.
Объективно. Пульс 70. Кровяное давление 110 мм. Проба Штанге — 25 секунд. Живот вздут- вырисовываются толстые кишки- перистальтики не видно. Пальпаторная болезненность ощущается, главным образом, в левой половине живота, в нижнем квадранте. Ампула прямой кишки свободна. При наполнении ее водой уже от стаканов больной начинал жаловаться на сильные боли, напоминающие боли при приступах.
После нескольких сифонных клизм у больного вдруг пошли газы и в большом количестве кал. Самочувствие больного сразу улучшилось. Диагноз — заворот сигмы.
14/03 при общем хорошем состоянии больному было произведено чревосечение- найдена большая сигма, которая ввиду повторных приступов непроходимости резецирована (В. А. Оппель).
5/IV больной выписан.
Анамнез больного в приведенном выше наблюдении (постоянные запоры и периодические приступы болей, похожие на боли при поступлении в больницу) вовсе не является исключением. При расспросе больных с заворотами сигмы указания на привычные запоры и рецидивирующий характер болей можно получить довольно часто. Всякий хирург прекрасно знает, что в хирургическое отделение, наряду с больными, нуждающимися в хирургической помощи при заворотах сигмы, поступают и больные с такими же болями, но легко освобождающиеся от них с помощью одной-двух сифонных клизм или клизмы со скипидаром.
Такие больные путешествуют по разным больницам до тех. пор, пока очередной рецидив не приведет их в конце концов на операционный стол- впрочем при производстве одного раскручивания и оно не помогает, и больные продолжают мучиться от неизбежных рецидивов.
Обнаружение в анамнезе повторного болевого симптомокомплекса, понятно, помогает распознаванию, но как при заворотах слепой кишки, так и при заворотах сигмы распознавание первого приступа при надежде на этот симптом становится весьма сомнительным. Поэтому ценность этого признака должна быть признана весьма относительной.
Анамнез болезни.
Заболевание обычно начинается в период полного здоровья. Боли часто появляются на работе, после подъема тяжести, в дороге, во время сна, отдыха и т. д. Указания на то, что за 3—4 дня до приступа у больных бывает общее недомогание, колики, тошнота, дизентерийный стул, нашими данными как будто не подтверждаются.
Поднявшиеся боли часто концентрируются слева, но вскоре распространяются по всему животу- редко отдают в область пупка, в подреберье. Боли ноющие, режущие, почти всегда периодически обостряющиеся — схваткообразные. В начале болей, как вообще при механической непроходимости, часто наблюдается рвота, затем рвота эта несколько стихает, чтобы в период декомпенсации снова начаться, постепенно превращаясь в каловую (у 2 из 24 наших больных в начале заболевания рвота почему-то была с кровью).
Одновременно с началом болей прекращается отхождение кала и газов- это явление постоянно и очень показательно. Однако, несмотря на полную закупорку кишечного просвета, слизисто-водянистые выделения из заднего прохода в очень скудном количестве могут продолжаться, что доказывает следующее наблюдение.
Больная, 21 года, доставлена в хирургическое отделений больницы им. Мечникова 4/1 1932 г. Больна 7 дней.
Жалуется на схваткообразные боли по всему животу. В начале болей была рвота. Вскоре после этого появилось вздутие живота. Мочеиспускание редкое. Газы не отходят, но почти каждый день из заднего прохода выделялась водянистая слизь в очень умеренном количестве.
Подобные боли у больной наступают не первый раз. 3 года назад из-за таких же болей больная уже лежала в больнице им. Мечникова- от предложенной тогда операции больная отказалась- боли прекратились от консервативных мероприятий.
Объективно. Живот резко вздут с вырисовывающимися на его передней стенке кишечными петлями. Прямая кишка пуста. В моче обнаружены следы белка, в осадке — до 15 лейкоцитов в поле зрения. Лейкоцитоз— 15 000. Хлориды крови — 412 мг%. Пульс 58—84 удара в минуту. Температура нормальная.
При чревосечении 5/1 найден заворот сигмы. Кишка жизнеспособна. Сделана операция по Гаген-Торну. Больная выздоровела.
Водянисто-слизистые выделения из заднего прохода мы наблюдали еще в одном случае.
Объективное исследование. Статистика различных авторов в отношении возраста заболевающих заворотами сигмы показывает, что чаще всего эта форма острой кишечной непроходимости встречается у людей во второй половине жизни.
Среди наших 24 больных в возрасте 18—40 лет было 4 больных, 40—60 лет— 11, 60 лет и старше — 9.
По статистике почти всех авторов, мужчины заболевают чаще женщин. У нас среди болевших было 5 женщин и 19 мужчин.
В первые часы от начала заболевания общее состояние нарушается сравнительно мало- пульс несколько замедляется, дыхание, наоборот, немного ускоряется, язык остается влажным, мало изменяется даже общий вид больных.
Однажды мне довелось видеть больного, примерно, через 20—30 минут после образования заворота сигмы. Больной был оперирован в хирургическом отделении больницы им. Мечникова по поводу язвы желудка. На 2-й или 3-й день послеоперационного периода он почувствовал сразу жесточайшие боли в нижней половине живота, ие успокаивавшиеся от грелок. При осмотре этого больного, кроме замедленного пульса и резкой боли при пальпации в левой половине живота, я смог найти у него только один резко положительный симптом, а именно «симптом Обуховской больницы». Прямая кишка была пуста и резко расширена.
Сифонные клизмы привели к отхождению большого количества газов и внезапному улучшению состояния больного.
Часов через 6—8 состояние резко изменяется и появляется ряд ценных клинических признаков. Важно, что при заворотах сигмы перистальтика не прекращается, в отличие от заворотов на протяжении тонких кишок, что сказывается периодическими схваткообразными болями и периодически обрисовывающимися сквозь брюшную стенку кишечными петлями.
В поздние сроки, конечно, картина болезни меняется: пульс учащается, живот вздувается- симптомы Валя, Склярова и др. могут оказать существенную пользу, ибо контраст между вздутой петлей сигмы и остальными кишками значительный- живот от сильного раздувания ущемленной петли перекашивается, кожа растягивается, на ее поверхности вырисовывается ущемленная петля, а рядом с нею другие волнующиеся свободные перш,— клиническая картина демонстративна и убедительна. Исследование через прямую кишку дополняет диагноз. Расширенная, как будто бы раздутая ампула прямой кишки наблюдается чрезвычайно часто при заворотах сигмовидной кишки, и этот «симптом Обуховской больницы», мне кажется, должно считать патогномоничным для заворотов сигмы. В поздних случаях заворота, когда вздутие всех кишечных петель становится равномерным, при диагностике уровня заворота хорошие результаты дает прием, рекомендованный В. Г. Цеге-Мантейфелем, заключающийся в измерении количества жидкости, которое можно ввести с помощью клизмы. «Определить точно количество жидкости, которое можно ввести при заворотах S-romani, трудно, гак как оно подвержено значительным индивидуальным колебаниям в зависимости от величины прямой кишки и напряжения брюшных стенок. По исследованиям Р и д е л я, для наполнения прямой кишки достаточно 500 мл воды, для наполнения прямой кишки и сигмовидной достаточно 1000 мл, но первая цифра слишком мала, особенно если принять во внимание, что прямая кишка бывает раздутой. В наших случаях мы никогда не ошибались в диагнозе заворота сигмовидной кишки, если удавалось ввести не больше 500—1000 мл. Если удавалось ввести больше 1 л, то возможно, что в таких случаях жидкость проходила через суженный просвет ножки- максимальное количество, которое нам удалось ввести в одном случае, это— 1,5 л. Мы никогда не вводили с диагностической целью большие количества воды, так же как не вводили жидкость под большим давлением, ввиду опасности перфорации кишки, если последняя уже сильно изменена и близка к гангрене.
Определить же заранее состояние кишечной стенки мы никогда не можем»,— так писал М. Г. Иоффе — ученик В. Г. Цеге-Мантейфеля, обсуждая симптом своего учителя. Симптом этот чрезвычайно ценен.
Лабораторное исследование.
При биохимических исследованиях крови больных с низкой толстокишечной непроходимостью больших изменений, как известно, не находят. Такое количество хлоридов, как, например, 412 мг%, наблюдается в запущенных случаях. В первые дни количество хлоридов или нормально, или весьма близко к норме.
Количество лейкоцитов в первые дни болезни может быть несколько повышенным. В моче нет никаких типичных изменений.
Течение. Чем ниже по длине желудочно-кишечного тракта располагается непроходимость, тем длительнее заболевание- чем она выше, тем тяжелее заболевание и тем скорее оно кончается смертью. Это положение, обоснованное полностью в экспериментальной патологии, остается в силе и при обсуждении тяжести течения непроходимости у больных. От этого положения приходится отступать, когда непроходимость осложняется быстро развившейся гангреной и в случае возникновения странгуляций у престарелых людей с пострадавшими жизненно важными органами и системами.
Однако у пожилых людей завороты сигмы протекают иной раз сравнительно благоприятно, несмотря на 3—4-суточную давность.
Один из наших больных, 74 лет, был оперирован на 6-й день от начала заворота с благополучным исходом. Подобные наблюдения, надо сказать, встречаются сравнительно редко- чаще престарелые пациенты все-таки погибают, а справляются с заболеванием, главным образом, больные не старше 50—55 лет.
Оперативная диагностика. При вскрытии брюшной полости у больных с предполагаемым заворотом кишок прежде всего можно обнаружить кровянистый экссудат, который образуется и результате пропотевания кровянистой жидкости из кишечной стенки в свободную брюшную полость при наличии геморрагического инфаркта на протяжении ущемленной кишки. Было бы неправильно все же предполагать, что отсутствие кровянистого эксудата исключает заворот, так как в ранних стадиях ущемлений, при отсутствии еще ясно выраженного геморрагического инфаркта, экссудат может быть чисто серозным без макроскопических примесей крови. Обнаружив экссудат, начинают поиски завернувшейся петли.
При далеко зашедшей непроходимости ущемленная, пропитанная кровью, завернувшаяся кишка сразу обращает на себя внимание характерным вишневокрасным или даже темносиним цветом.
Однако нередко глубоких изменений в петле не наблюдается. Петля может быть только отечна, вздута, гиперемирована, застойна. В запущенных случаях заворотов рядом с такими «подозрительными» петлями или отрезками кишечника могут быть другие, также раздутые, также гиперемированные, т. е. сходные до некоторой степени с ущемленными петлями. При таком положении следует точно ориентироваться в локализации препятствия. Для этого в первую очередь осматривают слепую кишку с впадающей в нее подвздошной. Спавшаяся слепая кишка свидетельствует о том, что препятствие находится где-то выше, на протяжении тонких кишок, раздутая — о непроходимости ниже, на толстых кишках. В последнем случае распознавание просто, ибо завернувшаяся сигма легко определяется по своим гигантским размерам. Но при находке просто вздутой сигмы не следует быстро решать, что это и есть причина заболевания, так как завороты сигмы на 90° и даже на 180° могут быть физиологическими, на что указывал еще В. Г. Цеге - Мантейфель. Это подтверждает следующий случай.
Больная, 19 лет, была принята в клинику 6/III 1934 г. с диагнозом острый аппендицит. Дежурным хирургом этот диагноз был подтвержден, и больная была оперирована в день поступления в экстренном порядку.
По вскрытии брюшной полости был тотчас же найден кровянистый экссудат. В поисках источника этого экссудата была обнаружена завернувшаяся на 180° раздутая петля сигмы. Оператор произвел раскручивание, затем ушил брыжейку сигмы по способу Гаген-Торна- кроме того, он удалил замурованный в старых сращениях червеобразный отросток и считал, что он выполнил все, что требовалось для устранения «острого живота». Собираясь зашивать брюшную полость, хирург, однако, заметил, что из глубины малого таза продолжает поступать кровянистый экссудат. Тщательный осмотр показал, что у больной была апоплексия правого яичника, что дало боли и кровянистую жидкость внутри брюшной полости- заворот сигмы не имел к этому никакого отношения.
Труднее распознавать завороты слепой кишки- осматривая брюшную полость при подозрении на заворот слепой кишки, следует иметь в виду, что слепая кишка при торсиях очень часто смещается, занимая в брюшной полости довольно разнообразное положение.
Розыски места заворота тонких кишок начинают всегда снизу, ибо изолированные завороты тощей кишки встречаются редко.
Необходимо иметь в виду, что завороты в направлении движения часовой стрелки встречаются в 2,5 раза чаще, чем в обратном. Распознав направление, в котором произошло закручивание, производят осторожно раскручивание- при этом всячески стараются уберечь брюшную полость от случайного загрязнения при возможном разрыве или прорыве завернувшейся кишки на месте перетяжки. Само собой разумеется, что такое непредвиденное осложнение чревато самыми печальными последствиями. После благополучно законченного раскручивания ставят по общим правилам диагноз о жизнеспособности пострадавшей петли.
