Распознавание пропотных кишечных перитонитов - диагностика "острого живота"
Больной, 27 лет, болел 2 недели брюшным тифом. 26/VII 1930 г. из другой городской больницы переведен по его желанию в больницу им. Мечникова. Диагноз при переводе — брюшной тиф, двусторонняя пневмония.
Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Глухие тоны сердца. Пульс 60, дикротичный. В легких — ослабленное дыхание, изредка влажные хрипы, притупление. Живот немного вздут, мягкий, селезенка не прощупывается. Стул задержан. Температура 38,2°.
28/VII в 2 часа — сильные боли в животе. Пульс 124. Живот умеренно вздут, при пальпации — резкая болезненность в обеих подвздошных областях. Брюшная стенка равномерно участвует в дыхании. В 2 часа 30 минут— жидкий стул.
В 9 часов того же дня. Живот вздут, пальпаторная болезненность остается. Печеночная тупость не определяется. Пульс 120. Жалобы на значительную жажду. Диагноз — прободной перитонит.
Срочная операция. Нижняя петля подвздошной кишки, червеобразный отросток, слепая кишка и восходящая резко гиперемированы, раздуты и отечны, наиболее резко отечность выражена на подвздошной кишке. Прободений нигде не найдено- не найдено и язв, близких к перфорации.
В свободной брюшной полости обнаружено около 400 мл жидкого ихорозного экссудата. Экссудат удален при помощи помпы, отросток ампутирован. Медленное выздоровление.
Больная, 19 лет, поступила в тифозное отделение больницы им. Мечникова 25/Х 1933 г., на 9-й день болезни. Через месяц (к 28/XI) температура нормальная. В правой подмышечной впадине свищ после самопроизвольно вскрывшегося гнойного лимфаденита с затеками (больная отказалась от операции). До 14/XII температура нормальная- ежедневно делались перевязки. Общее состояние хорошее.
15/XII при утреннем обходе — живот несколько вздут, поверхностная пальпация слегка болезненна. Болезненность располагается, главным образом, ниже пупка. Стула не было, газы отходят. Пульс 80, хорошего наполнения. Температура 39°. Палатный ординатор выяснил, что накануне, т. е. 14/XII вечером, больная получила от родственников большую порцию картофеля и мяса, которую она съела- через 2 часа после этого появились небольшие боли в животе.
16/ХИ положение не изменилось. Консультация с гинекологом привела к отрицанию связи заболевания в брюшной полости с изменениями во внутренних половых органах. Лейкоцитоз— 18 300. Пульс 110. Температура 39,6®.
17/ХИ сделана пункция заднего свода. Добыто около 10 мл желтоватой полупрозрачной жидкости. При микроскопии экссудата все поле зрения микроскопа занято стрептококком. Диагноз — перитонит генитального происхождения.
Операция. Гной в брюшной полости. На петле подвздошной кишки местами фибринозные пленки. Брюшина резко гиперемирована. Ни прободений, ни язв, близких к перфорациям, нигде не найдено. Еюностомия. 18/XII больная погибла.
Вскрытие: брюшной тиф, фибринозно-гнойный перитонит, перерождение печени и почек, острая гиперплазия селезенки.
Вот две истории болезни больных с пропотными брюшнотифозными перитонитами. К пропотным эти перитониты приходится отнести потому, что ни перфораций, ни язв, близких к прободениям, ни в одном случае не было найдено. Патогенетически оба перитонита тождественны, но различны по течению. Ии в одном из этих случаев правильного диагноза поставлено не было, да и можно ли было на основании одного клинического исследования поставить точный диагноз?
Теоретически тифозные перитониты без перфораций должны отличаться при распознавании от типичных прободных перитонитов прежде всего тем, что в числе признаков их должны отсутствовать все те симптомы, которые зависят от вхождения газа в свободную брюшную полость, и, кроме того, при этих перитонитах не должно быть бурного начала, в зависимости oт быстрого поступления кишечного содержимого в брюшную полость.
С этой точки зрения при пропотных перитонитах не должна исчезать печеночная тупость, рентгенологически не должен определяться газ в свободной брюшной полости, не может быть положительным признак Левашева, и, наконец, боли и шок сначала не должны быть резкими. Насколько эти предположения подтвердятся рентгенологическими наблюдениями, покажет будущее. В настоящее время на одних клинических симптомах базироваться нельзя. В первом наблюдении печеночная тупость не существовала, а начало заболевания было бурным, внезапным.
Ретроспективно оценивая второй случай, следует признать, что он был наиболее характерным. Литературные указания, что пропотные тифозные перитониты наблюдаются чаще всего в период тифозных рецидивов, подтверждаются этим случаем. Обнаружение в пунктате культуры стрептококка также не противоречило тому, что уже описано. Что же касается возраста больных, температуры, пульса, симптомов со стороны брюшной полости и лабораторных данных, то в этом отношении при пропотных тифозных перитонитах нельзя найти никаких особенностей, отличающих их от типичных прободных перитонитов.
