Клиническая картина острого мезентериального лимфаденита - диагностика "острого живота"
Клиническая картина острого мезентериального лимфаденита определяется рядом местных и общих симптомов. Местные симптомы, т. е. явления со стороны брюшной полости, вполне уклaдываются в картину «острого живота».
Боль в животе появляется внезапно и может быть разнообразной силы и продолжительности (до 2—3 дней). Она может быть то более постоянной, то усиливаться и уменьшаться в интенсивности, что придает ей «перемежающийся» или «стреляющий характер.
Боль обычно начинается в нижней половине живота и сначала носит разлитой характер, а в дальнейшем локализуется в правом нижнем квадранте живота и, как правило, никуда не иррадиирует. Верхняя часть живота остается свободной от болей.
Напряжение брюшной стенки при остром мезентериальном лимфадените оценивается различно. Одни авторы считают его выраженным и постоянным симптомом, распространяющимся иногда по всему животу, другие говорят о нем более сдержанно, определяя его как «не очень выраженное» и даже «сомнительное». Наконец, третьи считают характерным симптомом для острого мезентериального лимфаденита отсутствие напряжения мышц брюшной стенки. В дыхании брюшная стенка участвует свободно.
Рис. 39. Зона максимальной болезненности при остром мезентериальном лимфадените.
1 — пупок- 2 — линия максимальной болезненности- 3 — точка Мэк-Берни- 4 — spina ilei anterior SUре lor.
Болезненность при пальпации живота располагается в правом нижнем его квадранте и, конечно, весьма напоминает болезненность при остром аппендиците. Трудность дифференциальной диагностики между этими двумя заболеваниями объясняет попытки различных авторов найти местные пальпаторные симптомы, характерные именно для острого мезентериального лимфаденита.
Анатомические обоснования для выявления симптомов такой локальной болезненности понятны и заключаются в непосредственном надавливании на воспаленные лимфатические узлы и симпатические нервные волокна, располагающиеся в разных отделах брыжейки, главным образом по ходу ее сосудов.
В литературе отмечены следующие три симптома.
- Зона максимальной болезненности. По Мэк-Фэд э н у, при мезентериальных лимфаденитах можно отметить зону максимальной болезненности, которая локализуется несколько выше и кнутри от точки Мэк-Бёрни, т. е. в области правой прямой мышцы, и идет по направлению к области привратника. Ее границы весьма изменчивы. Иногда эта зона широка и простирается в пределах, ограниченных на рис. 39 штрихом, иногда же она более узка (обозначена на рисунке черным цветом).
- Линия максимальной болезненности. Окенэр и Мари считают, что максимальную болезненность при остром мезентериальном лимфадените можно обнаружить при пальпации вдоль корня брыжейки, т. е. по линии, идущей от уровня точки Мэк-Бёрни вверх и влево и проходящей почти около пупка (рис. 40).
В сущности, этот симптом, предложенный Окснэром и Мари в 1938 г. для распознавания острых мезентериальных лимфаденитов, был выявлен еще в 1927 г. А. Я. Штернберг о м при туберкулезе лимфатических узлов брыжейки и назван им «мезентериальный симптом».
Рис. 40. Линия максимальной болезненности при остром мезентериальном лимфадените — «мезентериальный симптом».
А. Я. Штернберг указал при этом заболевании «линию болезненных точек», верхняя из которых расположена на уровне II поясничного позвонка, латерально от средней линии, а нижняя несколько кнутри от точки Мэк-Бёрни. М. М. Бок (1928) подтвердил клиническую ценность этого симптома и, исследовав гистологически 15 измененных лимфатических узлов брыжейки, пришел к выводу, что их пальпаторная болезненность зависит от воспалительных изменений в капсуле и окружающей клетчатке лимфатического узла и прилегающей брюшине, так как сам по себе лимфатический узел
- Симптом перемещения болевой точки (К л и и н). Автор так описывает этот симптом: «В положении пациента на спине путем осторожной пальпации выявляют умеренную ригидность и болезненную точку, которая располагается на 4 см вправо и несколько ниже пупка, т. е. значительно выше и медиальнее точки Мэк-Бёрни (рис. 41, а). Левая половина живота в это время к пальпации совершенно не чувствительна. После этого пациенту предлагают повернуться на левый бок и лежать так с минуту и более. При пальпации в этом положении обнаружится чувствительная зона, ранее отмеченная на правой стороне, теперь сместившаяся влево от пупка и отсутствующая в правой половине живота (рис. 41, б).
После этого пациенту предлагают лечь на правый бок, и тогда через некоторое время болезненный участок слева исчезает и появляется справа. В этом положении боль гораздо более сильна, чем тогда, когда пациент лежал на спине».
Анатомические обоснования этого симптома, по автору, заключаются в возможности смещения при перемене положения пациента подвижных тонких кишок и их брыжейки в нижерасположенные отделы брюшной полости вследствие силы тяжести.
Coecum и appendix, по его словам, имеют малую подвижность и не могут смещаться, следуя перемене положения больного.
Мы пытались проверить эти три пальпаторных симптома на небольшом количестве наших больных с острым мезентериальным лимфаденитом. 
Создалось впечатление, что наибольшую ценность имеет симптом «мезентериальной болезненности» А. Я. Штернберга.
Несомненно, однако, и то, что при постановке диагноза острого мезентериального лимфаденита базироваться только на этих пальпаторных симптомах, конечно, совершенно недостаточно. Необходимо учитывать всю клиническую картину заболевания, его течение и его общие симптомы, диагностическое значение которых именно при рассматриваемом заболевании приобретает особую значимость.
Рис. 41. Перемещение болезненной точки (-J-) при остром мезентериальном лимфадените в зависимости от положения больного (по Клиину). а — на спине- б — на боку.
Остается еще добавить, что в начальных стадиях этого заболевания прощупать что-либо через брюшную напряженную стенку, как правило, не удается, так как массивные инфильтративные образования, доступные
пальпации, возникают редко и значительно позже, указывая на переход в нагноение.
При этом заболевании всегда имеется кожная гиперестезия, однако без какой-либо характерной ее зональности, что не дает возможности использовать ее хотя бы в качестве вспомогательного симптома.
Исследование прямой кишки, как правило, безболезненно и ничего патологического не выявляет. Лишь в отдельных случаях при этом отмечается болезненность, которую можно считать частностью в картине болезненности брюшины при этом заболевании вообще.
Среди общих симптомов должны быть указаны, прежде всего, явления рефлекторного раздражения брюшины вследствие воспалительного процесса в брюшной полости — икота, тошнота и рвота. Частота их различна (40—70% случаев) и какого-либо специфического значения для диагностики этого заболевания они не имеют, встречаясь и при многих других острых заболеваниях брюшной полости.
Мало характерного представляет и функция кишечника: отмечаются то поносы, то запоры, то их сочетание.
Поскольку острый мезентериальный лимфаденит имеет характер общеинфекционного процесса, как правило, при нем наблюдается повышенная температура, достигающая иногда 39—40° и лишь в более легких случаях заболевания бывающая несколько ниже. От этого же зависит и частота пульса, который лишь при редких септических формах дает учащение, прогностически являющееся крайне неблагоприятным. Для обычных же форм острого мезентериального лимфаденита характерно именно соответствие между температурой и пульсом. Этому обстоятельству Люзю и придает особое значение при дифференциальной диагностике между острым мезентериальным лимфаденитом и острым аппендицитом, подчеркивая, что при мезентериальном лимфадените пульс редко имеет медленный ритм, наблюдающийся в первые часы при остром аппендиците.
Из симптомов общего характера следует отметить также появление на 2—4-й день заболевания у 5 из наших больных herpes labialis, что никем до сих пор еще не было отмечено.
