Клиника - неспецифический мезентериальный лимфаденит у детей
Частота заболевания. Неспецифический мезентериальный лимфаденит является довольно частым заболеванием у детей и подростков (Э. Я. Якобсон, 1959- McQuaid, 1951- Ger, 1954).
По нашим данным, острый неспецифический мезентериальный лимфаденит у детей составляет 8,6 % острых хирургических заболеваний. Хроническая форма данного заболевания встречается еще чаще. По нашему мнению, часто возникающая схваткообразная боль в животе у детей обусловлена наличием хронического неспецифического мезентериального лимфаденита.
Возраст и пол. Неспецифический мезентериальный лимфаденит является заболеванием преимущественно детского и юношеского возраста (В. К. Мазурова, 1964- Л. И. Ткаченко, 1967, 1968, 1970, и др.).
Наши клинические наблюдения (825 больных) позволяют сделать вывод, что неспецифическим мезентериальным лимфаденитом в два раза чаще болеют девочки (67 %). Наиболее подвержены данному заболеванию дети в возрасте от 5 до 13 лет (80,1 %). Кроме того, среди больных преобладают лица астенической конституции и пониженного питания (62 %). Эти данные подтверждаются работами Welcker (1950) и К. И. Кусковой (1956).
Сезонность. В работах Н. Г. Дамье (1955), М. С. Пушкиной (1959) и других авторов отмечается значительное увеличение числа больных неспецифическим мезентериальным лимфаденитом в осенние, зимние и ранние весенние месяцы.
Наши наблюдения свидетельствуют, что данное заболевание встречается чаще зимой (266 больных) и осенью (200 больных), реже — летом (174 больных). По нашему мнению, это объясняется тем, что в осенне-зимний период дети чаще подвергаются простудным и инфекционным заболеваниям. Это и приводит к снижению реактивности организма и создает благоприятные условия для развития неспецифического мезентериального лимфаденита.
Симптоматология. Клиническая картина неспецифического мезентериального лимфаденита не имеет характерных только для данного заболевания особенностей. Часто она напоминает приступ острого или хронического аппендицита.
В целом клиническая картина неспецифического мезентериального лимфаденита складывается из ряда общих и местных симптомов.
Наиболее ранним и постоянным симптомом данного заболевания является боль в животе, которая носит схваткообразный характер и редко бывает постоянной (И. К. Рыклин, 1964- 3. А. Степанова, 1964- Б. А. Чумак, 1966- Л. И. Ткаченко, 1968, 1970, и др.).
По данным Н. Г. Дамье (1955), схваткообразная боль в животе была у 95 % больных неспецифическим мезентериальным лимфаденитом. К. И. Кускова (1956) непостоянный характер боли отмечала у 19 из 20 больных.
Из 825 наших больных схваткообразная боль в животе была у 726 (88 %), а постоянная — лишь у 99 (12 %).
Схваткообразный характер боли в животе при данном заболевании объясняется спастическим сокращением отдельных сегментов кишок. Эти сокращения возникают под влиянием болевых импульсов, идущих от воспаленной брыжейки и ее лимфоузлов, которые снабжены очень чувствительным нервным аппаратом. Это подтверждается тем, что у многих больных спазмолитические средства (препараты красавки, платифиллин) снимают приступы боли.
По данным Vuori (1945), боль в животе при неспецифическом мезентериальном лимфадените достигает значительной интенсивности. Приступы длятся 10—15 мин, реже — один или даже несколько часов. Во время ремиссий ребенок чувствует себя вполне здоровым. На протяжении суток приступы могут возобновляться несколько раз. Возобновляется боль в животе чаще во время ходьбы или при физических нагрузках.
Резкая схваткообразная боль в животе у больных неспецифическим мезентериальным лимфаденитом никогда не сопровождается ни позывами к акту дефекации, ни отхождением газов. Этот важный признак позволяет дифференцировать неспецифический мезентериальный лимфаденит от воспалительных заболеваний кишок.
Боль при неспецифическом мезентериальном лимфадените первично локализуется в правой подвздошной области (Klein, 1983). По данным Vuori (1945), больные вначале жалуются на боль в животе без определенной локализации. Со временем эта боль перемещается в правую подвздошную или пупочную область.
Боль в животе у наших больных неспецифическим мезентериальным лимфаденитом была нелокализованной (37,7 %), реже она определялась в правой подвздошной области (31,6%) и в пупочной области (28,4 %).
Необходимо отметить, что наши сведения о локализации боли в животе при данном заболевании совпадают с таковыми большинства отечественных и зарубежных авторов (Г. М. Казаков, 1959- А. Г. Пугачев, 1964- McDonald, 1963- Urech, 1963- Umbenstock, 1964, и др.).
Характерной особенностью боли в животе при неспецифическом мезентериальном лимфадените является отсутствие ее иррадиации (С. Р. Слуцкая, 1957- А. Г. Пугачев, 1964, и др).
Однако McFadden (1927), Л. Б. Берлин и Е. А. Беюл (1948) указывали, что иногда возможна иррадиация боли в надчревную область или в поясничную область.
Из числа наших больных боль иррадиировала только у 15 (1,8%).
Среди общих симптомов, характерных для неспецифического мезентериального лимфаденита, должны быть указаны прежде всего признаки рефлекторного раздражения брюшины вследствие воспалительного процесса в брюшной полости (тошнота и рвота).
Частота этих симптомов, по данным различных авторов, неодинакова — от 40 % до 70 % случаев.
Мы отметили тошноту у 384 (46,5 %) больных, а рвоту— у 240 (29,1 %) больных.
Как видно из приведенных данных, тошнота и рвота довольно часто бывают при неспецифическом мезентериальном лимфадените (особенно при острой форме). Однако специфического значения для диагностики данного заболевания эти симптомы не имеют, поскольку они встречаются при многих заболеваниях органов брюшной полости.
Аппетит у больных неспецифическим мезентериальным лимфаденитом понижен или вообще отсутствует (Э. М. Литвак, 1963- В. К. Мазурова, 1966- Tuchel, Timoffe, Macarie, 1961, и др.). Это подтверждают и наши данные: пониженный аппетит имел место у 669 (81 %) больных.
При неспецифическом мезентериальном лимфадените иногда отмечаются функциональные расстройства кишок (понос, запор или их сочетание).
Из 825 наблюдаемых нами больных понос был у 33 (4 %), запор —у 127 (15,4 %).
Многие авторы, описывая клинику неспецифического мезентериального лимфаденита, указывают на повышение температуры тела у большинства больных
(В. К. Мазурова, 1965- Л. И. Ткаченко, 1968, 1970, и др.).
У 57,1 % наших больных температура тела была повышенной, а у 5,7 % она превышала 38 °С. У остальных температура тела была нормальной.
По нашим данным, пульс у больных неспецифическим мезентериальным лимфаденитом, как правило, соответствует температуре тела, что объясняется небольшой степенью интоксикации и раздражения вегетативной нервной системы. Только при деструктивной форме острого неспецифического мезентериального лимфаденита, которая характеризуется бурным течением, наблюдается резкое учащение пульса и его расхождение с показателями температуры тела. Эти сведения согласуются с литературными данными (А. Ф. Зверев, 1961- В. К. Мазурова, 1966- Braun, 1960, и др.).
Из общих симптомов следует упомянуть о гиперемии кожи лица и герпесе. По нашему мнению, эти симптомы не имеют большого значения для диагностики неспецифического мезентериального лимфаденита, так как они часто встречаются при многих инфекционных заболеваниях.
Из вышеизложенного следует, что распознать неспецифический мезентериальный лимфаденит на основании общих симптомов не представляется возможным. Это обстоятельство объясняет попытки различных авторов найти местные, в основном пальпаторные симптомы, характерные для данного заболевания.
У больных неспецифическим мезентериальным лимфаденитом живот, как правило, симметричен, брюшная стенка его равномерно и свободно участвует в акте дыхания. Напряжение мышц брюшной стенки при данном заболевании чаще слабо выражено или отсутствует. Это объясняется тем, что при неспецифическом мезентериальном лимфадените в воспалительный процесс преимущественно вовлекается висцеральный листок брюшины. Напряжение мышц брюшной стенки появляется при наличии свободного выпота (серозного и гнойного) в брюшной полости, который вызывает раздражение париетальной брюшины.
О том, что вышеописанный симптом при данном заболевании слабо выражен, свидетельствуют литературные данные (М. С. Пушкина, 1958- А. Ф. Зверев, 1961, и др.).
У наблюдаемых нами больных напряжение мышц брюшной стенки отмечалось только при острой форме заболевания:
из 327 больных оно было выраженным у 26 (8%), умеренным — у 128 (39,1 %) и отсутствовало — у 179 (52,9 %). При хроническом неспецифическом мезентериальном лимфадените напряжение мышц брюшной стенки у больных отсутствовало.
Рис. 12. Расположение линии максимальной боли при неспецифическом мезентериальном лимфадените (симптом Штернберга) :
1 — пупок- 2 — линия максимальней боди- з — точка МсBurney- 4 — spina iliaca anterior superior
Рис. 11. Расположение зоны максимальной боли при неспецифическом мезентериальном лимфадените (по McFadden, 1927)
1 — пупок- 2 — зона максимальной боли- 3 — точка МсВигпеу- 4 — spina iliaca anterior superior
В диагностике неспецифического мезентериального лимфаденита важное значение имеет выявление локализации боли при пальпации живота, возникающей в результате надавливания на воспаленные лимфоузлы и симпатические нервные волокна, располагающиеся в различных отделах брыжейки (преимущественно по ходу сосудов). Основываясь на этом, многие ученые описывали характерные для данного заболевания местные пальпаторные симптомы, но широкое распространение получили только три из них.
По McFadden (1927), при неспецифическом мезентериальном лимфадените определяется зона максимальной болезненности, локализующаяся несколько выше и кнутри от точки МсВигпеу (рис. 11).
Пределы распространения зоны обозначены на рис. 11 штрихом.
На диагностическую ценность этого симптома указывали В. В. Орнатский (1952) и другие авторы. Они подчеркивали, что боль при неспецифическом мезентериальном лимфадените локализуется несколько выше, чем при аппендиците, и чаще бывает более распространенной.
Ochsner, Миггау (1938) отметили, что при неспецифическом мезентериальном лимфадените максимальная боль при глубокой пальпации живота локализуется вдоль корня брыжейки — по линии, идущей от точки МсВигпеу к области пупка, несколько левее и выше его (рис. 12).
В отечественной литературе этот диагностический признак известен как симптом Штернберга.
По нашим данным, симптом Штернберга был положительным у 89,9 % больных.
На большое диагностическое значение этого симптома указывали А. Ф. Зверев (1960, 1961), И. С. Шемякин (1965), В. К. Мазурова (1966) и другие.
Рис. 13. Перемещение болевой точки (+) при неспецифическом мезентериальном лимфадените в зависимости от положения больного (симптом Klein): а — на спине- б — на левом боку
Американский ученый Klein (1938) выявил симптом перемещения болевой точки влево при укладывании больного на левый бок. В положении пациента на спине путем осторожной пальпации выявляют умеренную ригидность и болезненную точку, которая располагаемся на 4 см вправо и несколько ниже пупка, то есть значительно выше и медиальнее точки McBurneu (рис. 13, а). Левая половина живота в это время к пальпации совершенно не чувствительна.
Затем пациенту предлагают лечь на левый бок и лежать так около 1 мин. При пальпации в этом положении обнаруживается, что чувствительная зона, ранее отмеченная на правой стороне, теперь сместилась влево от пупка (рис. 13, б).
Боль в правой половине живота отсутствует. После этого пациенту предлагают лечь на правый бок. Через некоторое время болезненный участок слева исчезает и появляется справа. В этом положении боль гораздо сильнее, чем в случае, когда пациент лежал на спине.
По мнению Klein (1938), наличие у больного этого симптома позволяет дифференцировать острый неспецифический мезентериальный лимфаденит с острым аппендицитом.
Наш опыт показывает, что симптом Klein при остром неспецифическом мезентериальном лимфадените бывает положительным относительно редко (у 51 из 327 больных), так как при этой форме заболевания часто имеется свободный выпот в брюшной полости, в воспалительный процесс вовлекается париетальная брюшина и в связи с этим при пальпации передней брюшной стенки в положении больного на левом боку боль в правой подвздошной области сохраняется.
Рис. 14. Перемещение нижней границы боли в зависимости от положения больного (по Ткаченко, 1969):
а — на спине- б — в положении Тренделенбурга (40—45°): 1— пупок- 2 — положение брыжейки тонкой кишки в зависимости от положения больного- 3 — нижняя граница боли в зависимости от положения больного- 4 — прежняя граница боли
Кроме того, если у больного имеется подвижная слепая кишка, она может смещаться влево вместе с червеобразным отростком (при укладывании пациента на левый бок). В случае, если червеобразный отросток будет при этом воспален, может произойти очень опасная диагностическая ошибка.
По нашим данным, симптом Klein имеет более важное значение в распознавании хронического неспецифического мезентериального лимфаденита. У наблюдаемых нами больных он был положительным в 51 % случаев. Для диагностики неспецифического мезентериального лимфаденита нами предложен новый симптом (Л. И. Ткаченко, 1969), который заключается в том, что при пальпации живота по средней линии в горизонтальном положении больного нижняя граница боли располагается на 5—6 см ниже пупка (рис. 14, а), а при пальпации в положении Тренделенбурга боль перемещается кверху, до уровня пупка, а иногда даже выше его (рис. 14, б).
Симптом Ткаченко, как и симптом Klein, анатомически обосновывается смещением подвижной тонкой кишки и ее брыжейки в нижерасположенные отделы брюшной полости вследствие силы тяжести.
Однако брыжейка тонкой кишки в силу своего анатомического строения смещается в большей степени при создании больному положения Тренделенбурга, чем при укладывании на левый бок. Кроме того, симптом Ткаченко выгодно отличается от симптома Klein тем, что границы перемещаемой болезненности определяются по средней линии живота, что важно для дифференциальной диагностики с острым аппендицитом.
Симптом Ткаченко бывает отрицательным в тех случаях, когда резко выраженный воспалительный процесс в мезентериальных лимфоузлах сопровождается признаками раздражения брюшины. Из 825 больных неспецифическим мезентериальным лимфаденитом симптом Ткаченко был положительным у 514. При пальпации живота у больных неспецифическим мезентериальным лимфаденитом обнаруживается резкая боль кнутри от слепой кишки (зона MaFadden)- слепая кишка при этом остается безболезненной. Этот важный диагностический признак впервые обнаружили Л. Б. Берлин и Е. А. Беюл (1948) при рентгенологическом исследовании пищевого канала. Мы определяли этот симптом при обычном клиническом осмотре больного (Л. И. Ткаченко, 1967, 1968).
Как показывает наш опыт, отсутствие пальпаторной боли в области слепой кишки позволяет с уверенностью исключить диагноз острого аппендицита и избежать ненужной операции.
Многие авторы (Ger, 1954- Fizgerald, 1957- Helmer, 1959) считали, что у больных неспецифическим мезентериальным лимфаденитом при пальпации передней брюшной стенки можно определить увеличенные лимфоузлы брыжейки. Uttley (1949) и Cavalotti (1951) наоборот отрицали такую возможность. А. Я. Штернберг (1926) указывал, что пальпировать увеличенные лимфоузлы брыжейки через брюшную стенку очень трудно и даже невозможно. По его мнению, пальпировать можно только большие конгломераты спаянных между собой мезентериальных лимфоузлов, наличие которых характерно в основном для мезентериального лимфаденита туберкулезного происхождения. По нашим данным, у больных с тонкой передней брюшной стенкой при пальпации живота можно сравнительно часто определить увеличенные, болезненные мезентериальные лимфоузлы, особенно илеоцекальные.
Из 825 наблюдаемых нами больных увеличенные лимфоузлы пальпировались у 259.
Таким образом, наиболее характерными клиническими признаками неспецифического мезентериального лимфаденита являются: схваткообразная, непродолжительная боль в животе, как правило, не имеющая определенной локализации- повышение температуры тела, иногда до 38 °С и выше- тошнота и, реже, рвота- плохой аппетит- умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки или отсутствие его- симптомы Штернберга, McFadden, Klein и симптом Ткаченко- резкая боль при пальпации кнутри от слепой кишки (зона McFadden) при отсутствии боли в области слепой кишки- пальпаторное определение через переднюю брюшную стенку увеличенных и болезненных мезентериальных лимфоузлов.
Однако почти все вышеперечисленные симптомы имеют при разных формах неспецифического мезентериального лимфаденита свои особенности.
