Течение различных форм заболевания - неспецифический мезентериальный лимфаденит у детей
Особенности течения различных форм заболевания. По данным М. С. Пушкиной (1959), Э. Я. Якобсона (1959), В. К. Мазуровой (1966), простой неспецифический мезентериальный лимфаденит — наиболее частая форма заболевания (80—98 %).
Острый простой неспецифический мезентериальный лимфаденит был у 282 наблюдаемых нами больных. Среди них преобладали лица женского пола (68,4%).
Возраст — от 5 до 13 лет (82,5 %).
Больные, у которых мы выявили острый простой неспецифический мезентериальный лимфаденит, были направлены в клинику с различными диагнозами. 239 из них поступили с диагнозом острый аппендицит, 9 — кишечная непроходимость, 6 — кишечная колика, 5 — холецистит, 3 — пневмококковый перитонит, 2 — «острый живот» и 2 — с диагнозом дивертикулит. И только у 16 больных диагноз в направлении был правильным.
Столь малая правильная первичная диагностика острого простого неспецифического мезентериального лимфаденита свидетельствует о трудности распознавания данного заболевания и указывает на недостаточную осведомленность о нем врачей-педиатров и хирургов. Большой процент «гипердиагностики» острого аппендицита при остром неспецифическом мезентериальном лимфадените свидетельствует о сходстве этих двух заболеваний.
193 больным диагноз острого простого неспецифического мезентериального лимфаденита нами поставлен на основании клинических проявлений и данных лапароскопии. Эти больные не были оперированы. Дальнейшее наблюдение за ними в течение нескольких лет убедило нас в правильности этого диагноза. У остальных 89 больных острый простой неспецифический мезентериальный лимфаденит был выявлен во время ошибочно предпринятой операции
по поводу предполагаемого острого аппендицита (этот диагноз ставился лишь в тех случаях, когда не было какой-либо другой патологии в брюшной полости).
Рис. 15. Острый неспецифический мезентериальный лимфаденит (по Bell, 1927)
Большое число оперированных больных говорит о трудности диагностики данного заболевания.
Во время операции при остром простом неспецифическом мезентериальном лимфадените определяются увеличенные (до 2—3 см в диаметре,), резко инъецированные, рыхлые мезентериальные лимфоузлы (рис. 15), отек брыжейки и, часто, выпот в брюшной полости. Червеобразный отросток макроскопически не изменен. Из числа оперированных нами больных выпот из брюшной полости был у 48 (53,9 %). Из них у 35 (72,9 %) он был с желтоватым оттенком, прозрачным, у 13 (27,1 %) — слегка мутноватым.
Данные о гистологическом исследовании червеобразных отростков и о микроскопии мезентериальных лимфоузлов при данной форме заболевания приведены в разделе «Патоморфология».
При остром простом неспецифическом мезентериальном лимфадените боль в животе появляется внезапно, носит интенсивный, схваткообразный характер, никуда не иррадиирует и не имеет определенной локализации. Приступы длятся от 20—30 мин до 2—3 ч и более. Иногда боль может быть постоянной (у 12,1 % наблюдаемых нами больных).
По нашим данным, у 36,9 % больных боль в животе была нелокализованной, у 36,6 % определялась в правой подвздошной области и у 28,3 % — в пупочной области.
Иррадиация боли при остром простом неспецифическом мезентериальном лимфадените имела место только у 6 (2,1 %) больных (у 3 — в поясничную область и у 3— в надчревную область).
Боль в животе у наблюдаемых нами больных часто сопровождалась диспепсическими явлениями: у 250 (88,6 %) из них был плохой аппетит, у 141 (50 %) — тошнота, у 99(35,1 %) — рвота, у 56 (19,8 %) — запоры и у 8 (2,8 %) — поносы.
По данным анамнеза, у 86 (30,5 %) больных в прошлом также возникала боль в животе. Однако раньше она была неинтенсивной, носила, как правило, кратковременный схваткообразный характер, локализовалась в пупочной или в правой подвздошной области, не иррадиировала,быстрой самостоятельно проходила, никогда не сопровождалась повышением температуры тела, тошнотой, рвотой.
Сопутствующие хронические очаги инфекции (тонзиллит, гайморит) были выявлены у 135 (47,8 %) больных.
Общее среднетяжелое состояние было отмечено нами у 32 (11,4 %) больных острым простым неспецифическим мезентериальным лимфаденитом. У остальных 250 (88,6 %) больных оно оставалось удовлетворительным.
Температура тела у 108 (38,3 %) больных данным заболеванием была нормальной, у 156 (55,3 %) — повышенной до 38 °С и у 18 (6,4 %) — выше 38 °С.
Необходимо отметить, что при остром аппендиците температура тела бывает повышенной у значительно большего числа больных.
При остром простом неспецифическом мезентериальном лимфадените пульс соответствует температуре тела.
При объективном обследовании большинство больных данным заболеванием были бледными, раздражительными, пониженного питания. Гиперемия кожи лица отмечалась у 27 (9,6 %) больных, герпес — у 11 (3,9%). У 56 (19,9%) больных было выявлено увеличение периферических лимфоузлов. Язык у всех больных был влажный, слегка обложен белым налетом. Живот был симметричен, активно участвовал в акте дыхания. Напряжение мышц передней брюшной стенки у 104 (36,9 %) больных было умеренным, у 170 (60,3 %) — отсутствовало и только у 8 (2,8 %) оно было выраженным. Симптом Щеткина-Блюмберга был положительным также у 8 (2,8 %) больных, слабоположительным — у 86 (30,5 %) и отрицательным — у 188 (66,7 %).
Наличие аппендикулярных симптомов (Ровзинга, Ситковского, Роздольского, Воскресенского) нехарактерно для данного заболевания.
Эти симптомы были слабоположительными у 58 (20,6 %) наблюдаемых нами больных.
Локализация боли при остром простом неспецифическом мезентериальном лимфадените представлена в табл. 3.
Таблица 3. Локализация боли при остром простом неспецифическом мезентериальной лимфадените
| Локализация боли | Оперированные | Неоперированные | Всего |
По ходу корня брыжейки кишок | 19/6,7 | 98/34,5 | 117/41,5 |
Пупочная и правая подвздошная область | 34/12,1 | 37/13,1 | 71/15,2 |
Правая подвздошная область | 21/7,4 | 5/1,8 | 26/9,2 |
Пупочная область | — | 38/13,5 | 38/13,5 |
Слева от пупка | — | 9/3,2 | 9/3,2 |
Разлитая | 15/5,3 | 6/2,1 | 21/7,4 |
Примечание. В числителе указаны абсолютные числа, в знаменателе — проценты.
У наблюдаемых нами больных острым простым неспецифическим мезентериальным лимфаденитом отмечался положительный симптом Штернберга у 252 (89,4 %), McFadden — у 185 (65,6 %), Klein — у 50 (17,7%), Ткаченко — У 56 (19,9%).
При пальпации органов брюшной полости у 72 (25,5 %) больных слепая кишка была болезненна, у 94 (33,3 %) — малоболезненна и у 116 (41,2%)—безболезненна. Увеличенные мезентериальные лимфоузлы пальпировались у 72 (25,5 %) больных.
По литературным данным (М. С. Пушкина, 1959- Э. Я. Якобсон, 1960- В. К. Мазурова, 1966), деструктивная (гнойная и гнойно-не,кротическая) форма неспецифического мезентериального лимфаденита встречается редко (2— 15 %). Однако именно при этой форме заболевания часто бывают тяжелые осложнения и даже летальные исходы.
Под нашим наблюдением находились 45 больных острым деструктивным неспецифическим мезентериальным лимфаденитом (29 — гнойным, 16 — гнойно-некротическим). Возраст больных — от 2 лет 8 месяцев до 10 лет. В этой группе было 57,7 % лиц женского пола.
Клиническая картина острого деструктивного неспецифического мезентериального лимфаденита имеет свои особенности. При данной форме заболевания приступы боли, как правило, бывают продолжительнее (5—7 ч) и возникают чаще, чем при простом неспецифическом мезентериальном лимфадените. У 12 (26,7 %) наблюдаемых нами больных боль носила постоянный характер. В 64 % случаев она была нелокализованной.
У 39 (86,7 %) больных острым деструктивным неспецифическим мезентериальным лимфаденитом был плохой аппетит, у 33 (73,3 %) —тошнота, у 27 (60 %) —рвота, у 5 (10 %) —запор, у 6 (13,3 %) — понос. Следовательно, диспепсические расстройства при данной форме заболевании наблюдаются более часто, чем при простой форме.
У 13 (28,9 %) больных острым деструктивным неспецифическим мезентериальным лимфаденитом в прошлом отмечались кратковременные приступы боли в животе. Очаги хронической инфекции были у 20 (44,4 %) больных (хронический тонзиллит — у 17, хронический гайморит — у 3). 6 из них недавно перенесли ангину.
Общее состояние было удовлетворительным у 10 (27,2 %) больных, среднетяжелым у 15 (33,3 %) и тяжелым — у 20 (44,4 %).
Больные с острым деструктивным неспецифическим мезентериальным лимфаденитом были бледными, вялыми, во время приступов боли в животе — очень беспокойными. Гиперемия кожи лица как и герпес были у 3 из них.
Увеличение периферических лимфоузлов было отмечено нами в 8 (17,8 %) случаях.
Температура тела у больных с гнойным и гнойно-некротическим неспецифическим мезентериальным лимфаденитом всегда бывает повышенной (у 46,6%—выше 38 °С). Эти данные резко контрастируют с данными при острой форме заболевания, когда 38,3 % больных имели нормальную температуру тела. Разрыв между показателями температуры тела и пульсом мы наблюдали у 17 (37,8 %) больных.
Язык у всех больных этой группы был обложен налетом, и, кроме того, у 11 (24,4 %) он был сухой.
Симптом Щеткина — Блюмберга определялся у 38 (84,4 %) больных, а напряжение мышц передней стенки — у 41 (91,1 %). Однако при деструктивном неспецифическом мезентериальном лимфадените эти признаки более чем в половине случаев были нерезко выраженными.
Симптомы Ровзинга, Ситковского, Воскресенского были отмечены нами в 7 (15,5 %) случаях.
Боль при пальпации живота у 36 (80 %) больных гнойным и гнойно-некротическим неспецифическим мезентериальным лимфаденитом носила разлитой характер. У 9 (20 %) больных она определялась только в пупочной и правой подвздошной областях.
Симптомы Штернберга, McFadden, Klein и Ткаченко при остром деструктивном неспецифическом мезентериальном лимфадените, осложненном перитонитом, как правило, не определяются. Это связано с тем, что при данной форме заболевания всегда имеется свободный выпот в брюшной полости и в воспалительный процесс вовлекается париетальная брюшина. Особенно трудно в этих условиях определить признаки смещаемости брыжейки кишок, которые важны для установления симптомов Klein и Ткаченко.
Напряжение мышц передней брюшной стенки и разлитая боль в животе при остром деструктивном неспецифическом мезентериальном лимфадените затрудняет проведение глубокой пальпации органов брюшной полости. По этой причине трудно определить увеличенные мезентериальные лимфоузлы. Но при данной форме заболевания часто образуются массивные воспалительные конгломераты, которые, как правило, и пальпируются через переднюю брюшную стенку (у 12 из 45 наблюдаемых нами больных).
Пальцевое исследование прямой кишки у этой группы больных позволило выявить у 14 (31,1 %) пациентов болезненность в области передней и боковых стенок. Нависание передней стенки прямой кишки отмечалось у 6 (13,3%) больных.
Из вышеизложенного следует вывод: существует немного клинических признаков, патогномоничных для острого деструктивного неспецифического мезентериального лимфаденита, что очень затрудняет диагностику. Как правило, это заболевание выявляют во время операции.
Нам удалось поставить диагноз острого деструктивного неспецифического мезентериального лимфаденита до операции только 5 (11,1 %) больным.
Форма данного заболевания (гнойный или гной-некротический лимфаденит) уточняется только во время операции и затем подтверждается гистологическим исследованием мезентериальных лимфоузлов. У 29 (64,4 %) наблюдаемых нами больных был гнойный неспецифический мезентериальный лимфаденит, у 16 (35,6%) — гнойно-некротический. При остром гнойном неспецифическом мезентериальном лимфадените в брюшной полости всегда содержится 100— 150 мл гнойного или серозно-гнойного выпота. Брыжейка тонкой кишки и области илеоцекального угла отечна, лимфоузлы ее резко увеличены (до 2—3 см в диаметре), инъецированы, рыхлые, покрыты фибринозным налетом, при надавливании из них сочится серозная или гнойная жидкость.
Таблица 4. Послеоперационные осложнения при остром деструктивном неспецифическом мезентериальном лимфадените
Вид осложнения | Гнойный | Гнойно-некроти- | Всего |
Полная спаечная кишечная непроходимость | 3/10,34 | 3/18,75 | 6/13,33 |
Межпетельные гнойники | 1/3,45 | 3/18,75 | 4/8,89 |
Кишечные свищи | — | 1/6,25 | 1/2,22 |
Примечание. В числителе указаны абсолютные числа, в знаменателе — проценты.
При остром гнойно-некротическом неспецифическом мезентериальном лимфадените в брюшной полости всегда содержится гнойный выпот, отек брыжейки кишок еще более выражен. Мезентериальные лимфоузлы достигают 3—4 см в диаметре, отмечается их расплавление, видны участки некроза, отдельные группы узлов часто спаяны между собой и образуют массивные воспалительные конгломераты с некротическими полостями в центре. Фиброзный налет, покрывающий брыжейку, часто распространяется на петли тонкой и толстой кишок, брюшину.
Червеобразный отросток и другие органы брюшной полости у всех больных данной формой заболевания были без видимых патологических изменений.
При остром деструктивном неспецифическом лимфадените в послеоперационном периоде могут быть осложнения (табл. 4).
В качестве примера приводим выписку из истории болезни.
Больной С. (3 года 10 мес- история болезни № 2637) заболел 28.03.76: температура тела повысилась до 38 °С, появилась приступообразная боль в животе без определенной локализации. Лечился на дому по поводу острой респираторной вирусной инфекции. Состояние не улучшалось. Температура тела оставалась на высоких цифрах, продолжали беспокоить приступы боли в животе. 04.04.76 появилась тошнота, многократная рвота, жидкий стул. 05.04.76 больной был госпитализирован с диагнозом энтеровирусной инфекции в инфекционное отделение. Однако состояние больного продолжало ухудшаться: заострились черты лица, усилилась боль в животе. После консультации детского хирурга больной был переведен в хирургическое отделение с подозрением на перитонит аппендикулярного происхождения или острый гнойный неспецифический мезентериальный лимфаденит.
Из анамнеза известно, что больной недавно перенес острую респираторную вирусную инфекцию.
При поступлении общее состояние больного тяжелое. Адинамичен. Кожные покровы бледные. Температура 37,4 °С. Пульс 160 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительных свойств. Зев чистый. В легких при перкуссии и аускультации патологии не выявлено. Язык обложен белым налетом. Живот обычной формы. Имеется умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки, особенно в правом нижнем квадранте. Боль при пальпации определяется во всех областях живота, но больше по ходу корня брыжейки тонкой кишки (положительный симптом Штернберга).
Симптомы Klein, Ткаченко и аппендикулярные определить невозможно из-за беспокойного поведения ребенка. Симптом Щеткина-Блюмберга слабоположительный. Стул частый, жидкий, без патологических примесей. Мочеиспускание в норме. При пальцевом исследовании прямой кишки отмечается некоторое нависание и болезненность передней стенки прямой кишки. Количество лейкоцитов — 18,2 • 109/л.
После предварительной подготовки больному была произведена операция. Червеобразный отросток не изменен. В брюшной полости содержится около 300 мл густого зеленоватого гноя, без запаха. Брыжейка тонкой кишки отечна, покрыта фибринозным налетом. Верхние брыжеечные лимфоузлы тонкой кишки и лимфоузлы области илеоцекального угла увеличены (до 3 см в диаметре), рыхлые, покрыты фибрином, некоторые из них подверглись гнойно-некротическому расплавлению. Произведена аппендэктомия и биопсия одного мезентериального лимфоузла. Брюшная полость тщательно осушена. В брыжейку тонкой кишки введено 50 мл 0,25 % раствора новокаина и 500 000 ЕД мономицина. Установлена полиэтиленовая трубка для введения антибиотиков в брюшную полость. Произведено послойное ушивание ран до трубки. Операционный диагноз: острый гнойно-некротический неспецифический мезентериальный лимфаденит. Послеоперационный период протекал тяжело. Трижды (14.04.76, 24.04.76, 03.05.76) больному производилась релапаротомия по поводу полной спаечной непроходимости кишок.
Лишь после последней операции (по Ноблю) состояние больного начало улучшаться. 27.05.76. он был в удовлетворительном состоянии выписан домой.
Результат гистологического исследования: в червеобразном отростке имеется катаральное воспаление только в серозной оболочке- в лимфоузле — гиперплазия ретикулоэндотелиальной ткани, склероз стромы, участки некроза и гнойного расплавления.
Приведенный выше пример подтверждает, что при деструктивных формах неспецифического мезентериального лимфаденита могут возникнуть в послеоперационном периоде довольно тяжелые осложнения, которые всегда тревожат врача в предсказании прогноза данного заболевания.
Возникает вопрос: чем же обусловлена частота вышеперечисленных осложнений? На наш взгляд, благоприятным фоном для развития осложнений при гнойном и особенно гнойно-некротическом неспецифическом мезентериальном лимфадените являются: ослабленное состояние организма больного, остаточная инфекция в брюшной полости и тяжелые патологические изменения в брыжейке и ее лимфоузлах. Кроме того, образованию спаечного процесса могут способствовать и другие факторы (повреждения брюшины и серозного покрова кишок, дренирование брюшной полости).
Хронический неспецифический мезентериальный лимфаденит у детей встречается чаще, чем острый. В ряде случаев хронический процесс служит основой для развития острого воспаления в мезентериальных лимфоузлах.
Мы наблюдали 498 больных хроническим неспецифическим мезентериальным лимфаденитом (60,4 % по отношению ко всем больным с данной патологией). Лиц женского пола было 333 (66,9 %). 78 больных были в возрасте 2—4 лет, 124 — 5—7 лет, 135 — 8—10 лет, 139—11—13 лет и 22 — старше 13 лет. Как видно, хроническим неспецифическим мезентериальным лимфаденитом чаще болеют дети старше 8 лет (59,4 %). По данным В. К. Мазуровой (1964), это объясняется постепенным накоплением в мезентериальных узлах морфологических изменений, которые в последующем проявляются клинически. По нашему мнению, это обстоятельство связано также с тем, что часто проходит большой срок от начала заболевания до установления правильного диагноза. У 343 (68,9 %) наблюдаемых нами больных заболевание длилось от 3 до 6 лет.
До поступления в хирургическую клинику эти больные, как правило, безуспешно лечились по поводу различных заболеваний: энтеробиоза, хронического холецистита, гастрита, панкреатита, колита, дискинезии кишечника. В направлениях только у 6 (1,2 %) значился диагноз хронического неспецифического мезентериального лимфаденита.
Общие симптомы при хроническом неспецифическом мезентериальном лимфадените, по сравнению с острой формой данного заболевания, полностью отсутствуют или бывают нерезко выражены. Так, температура тела у большинства больных чаще бывает нормальной и только у некоторых из них периодически отмечается субфебрилитет (Г. М. Казаков, 1961- В. К. Мазурова, 1964- Taylor, 1960, и др.).
У 246 (49,4 %) наблюдаемых нами больных температура тела была нормальной, у 249 (50 %) периодически повышалась до 37—37,5 °С и у 3 (0,6%) больных — до 37,6 — 38 °С.
Необходимо отметить, что повышение температуры тела в основном отмечалось у больных хроническим рецидивирующим неспецифическим мезентериальным лимфаденитом в стадии обострения.
Диспепсические расстройства при данной форме заболевания отмечаются реже, чем при острой. По нашим данным, тошнота была у 209 (42 %) больных, рвота — у 114 (22,9%), понос — у 18 (3,6%) и запор—у 66 (19,9%) больных.
В. К. Мазурова (1964), Sibilly, Delage, Suhler (1962) и другие авторы указывают, что дети, болеющие хроническим неспецифическим мезентериальным лимфаденитом длительное время, всегда вялые, бледные, пониженного питания. Эти признаки были у 61 % наших пациентов, болеющих в течение 3 лет.
У многих больных обнаруживаются хронические инфекции: тонзиллит, гайморит, кариес зубов.
Основным симптомом хронического неспецифического мезентериального лимфаденита является частая боль в животе различной локализации. Л. Б. Берлин и Е. А. Беюл (1948) указывали, что боль в животе локализуется преимущественно в правой подвздошной области, реже — в пупочной, иногда носит разлитой характер. По данным Р. М. Казакова (1969), у 1/3 больных боль в животе была неясной локализации, а у 2/3 определялась в правой подвздошной и в пупочной области.
У 178 (35,9 %) наблюдаемых нами больных боль в животе была нелокализованной, у 62 (32,5 %) локализовалась в правой подвздошной области, у 145 (29,1 %)—в пупочной области и у 13 (2,6 %) — слева от пупка.
Особенностью боли при данной форме заболевания является внезапность ее появления. Часто боль носит схваткообразный характер и, как правило, не имеет иррадиации. Длится боль в большинстве случаев от 3—5 мин до 15— 20 мин, реже — 2—3 ч, а иногда продолжительность приступа достигает 1—2 дней и более.
Живот у больных хроническим неспецифическим мезентериальным лимфаденитом всегда мягкий при пальпации, что облегчает определение симптомов, характерных для данного заболевания. Положительные симптомы Штернберга, McFadden и Ткаченко нам удалось определить более чем в 90 % случаев, симптом Klein — в 51 %.
Это объясняется тем, что при хроническом неспецифическом мезентериальном лимфадените отсутствует выпот в брюшной полости. При данной форме заболевания боль в области слепой кишки определяется редко. Мы наблюдали только 16 (3,2 %) таких больных. Все они подверглись оперативному вмешательству, так как очень трудно было исключить хронический аппендицит. Во время лапаротомии были выявлены признаки аппендицита, а также увеличенные до 1,5—2 см в диаметре плотные гиперемированные мезентериальные лимфоузлы. У 482 (96,8 %) больных диагноз хронического неспецифического мезентериального лимфаденита был поставлен нами на основании клинических данных. Продолжительное наблюдение за этими больными подтвердило в дальнейшем правильность диагноза.
Увеличенные мезентериальные лимфоузлы при данной форме заболевания пальпируются относительно редко (Л. Б. Берлин и Е. А. Беюл, 1948- В. К. Мазурова, 1964).
Нам удалось пропальпировать увеличенные, болезненные мезентериальные лимфоузлы у 173 (34,7 %) больных.
