Этиология и патогенез - неспецифический мезентериальный лимфаденит у детей
Начало изучению этиологии и патогенеза неспецифического мезентериального лимфаденита было положено в 20-х годах нашего столетия. К этому времени в литературе накопились данные о возможности нетуберкулезного воспалительного процесса в мезентериальных лимфоузлах.
Strombeck, 1932- Adams, Olney, 1938- Welcker, 1938- Forster, 1938- Lawen, 1938- Welcker, 1943- Vuori, 1945, доказали, что неспецифический мезентериальный лимфаденит встречается чаще, чем туберкулезный (табл. 1).
Vuori (1945) вводил секрет из лимфоузлов, взятых у больных неспецифическим мезентериальным лимфаденитом, в брюшину морским свинкам. Туберкулезный процесс не возник ни у одной из них.
По мнению большинства отечественных и зарубежных авторов, непосредственной причиной воспаления мезентериальных лимфоузлов являются бактерии и их токсины (А. Ф. Зверев, 1963- Э. Я. Якобсон, 1963, 1964, и др.). Однако оказалось, что бактерии редко высеваются из воспаленных мезентериальных лимфоузлов.
Таблица 1. Относительная частота специфического и туберкулезного мезентериального лимфаденита
Так, Н. Г. Дамье (1955) высеял стафилококк только у 1 из 108 оперированных больных. Goldberg и Nathanson (1934) высеяли гноеродную флору у 1 из 8, a Adams и Olney (1938) у 1 из 13 больных.
Отрицательные результаты бактериологических исследований объясняются угнетающим действием факторов биологической фильтрации на генерационную способность оседающих в лимфоузлах патогенных микробов, а В. В. Орнатский (1952) и А. Ф. Зверев (1963) объясняют это обстоятельство токсической природой неспецифического мезентериального лимфаденита.
По данным других авторов, гноеродная флора высевается из воспаленных лимфатических узлов во многих случаях (Э. Я. Якобсон, 1963, 1964- Gage, 1939- Ruhe, 1960).
Нами было произведено бактериологическое исследование мезентериальных лимфоузлов у 104 оперированных больных. При этом в 27 случаях была высеяна кишечная палочка, в 24 — стафилококк, в 8 — грамотрицательная палочка, в 7 — смешанная флора и в 38 случаях посев не дал роста. Кроме того, мы сравнили микрофлору мезентериальных лимфоузлов и микрофлору выпота брюшной полости (88 больных). У 25 больных посев из лимфоузлов и посев выпота оказались стерильными, у 14 — рост микробов получен только в посеве из лимфоузлов. У остальных 49 больных микрофлора выпота и микрофлора лимфоузлов оказалась одинаковой. По нашему мнению, это свидетельствует о том, что данный микроб является, очевидно, возбудителем неспецифического мезентериального лимфаденита.
Данные, свидетельствующие об инфекционно-токсической природе неспецифического мезентериального лимфаденита, не исключают других причин возникновения данного заболевания. М. С. Пушкина (1958), Verger (1964) и другие считают, что возбудителем неспецифического мезентериального лимфаденита является фильтрующийся вирус.
С этим мнением не согласен McKinley (1939), который не находил в мезентериальных лимфоузлах специфических для вируса клеток. Mollaret (1962) и Laurence (1962) указывали на роль аденовирусной инфекции в происхождении неспецифического мезентериального лимфаденита. Эти авторы высеяли аденовирус из отделяемого носоглотки и мезентериальных лимфоузлов. Такого же мнения о происхождении неспецифического мезентериального лимфаденита придерживаются Р. С. Дрейзин, М. Е. Сухарева, Н. И. Нисневич (1965) и другие ученые, которые выделили аденовирус из мезентериальных лимфоузлов у 6 больных из 31.
Мы обследовали 68 детей с острой респираторной вирусной инфекцией, у которых заболевание сопровождалось болью в животе и выраженной болезненностью брыжейки кишок при пальпации. Через 1—2 дня (редко через 5 дней) боль самопроизвольно исчезала. Вслед за этим становилась безболезненной при пальпации брыжейка. 64 из 68 детей были повторно обследованы через 1—2 года. Рецидива приступообразной боли в животе или болезненности брыжейки тонкой кишки при пальпации обнаружено не было. При неспецифическом мезентериальном лимфадените, протекающем как самостоятельное заболевание, боль в животе часто рецидивирует, болезненность брыжейки при пальпации держится в течение нескольких недель и дольше. Эти данные свидетельствуют, что при аденовирусной и энтеровирусной инфекциях возникает вторичная реакция в мезентериальных лимфоузлах. Следовательно, роль вируса в возникновении неспецифического мезентериального лимфаденита как самостоятельного заболевания опровергается.
Многие авторы придают большое значение роли гельминтов в возникновении данного заболевания. Welcker (1943, 1950) у 30—40 % оперированных больных с неспецифическим мезентериальным лимфаденитом находил острицы в просвете червеобразного отростка и в толстой кишке.
Н. Г. Дамье (1955) у 28 % больных с данным заболеванием обнаружил гельминты. По данным Н. С. Триумфовой (1958), гельминтоз был выявлен у 27 % больных неспецифическим мезентериальным лимфаденитом. А. К. Смирнова (1952) указывает, что при аскаридозе кишок острых воспалительных изменений в мезентериальных узлах она не наблюдала.
Ни у одного из наблюдаемых нами больных гельминты не были обнаружены. Поэтому мы считаем, что гельминты в возникновении неспецифического мезентериального лимфаденита не имеют существенного значения.
Исследования ряда авторов показали, что в ряде случаев причиной возникновения неспецифического мезентериального лимфаденита может быть псевдотуберкулезная бацилла. Mollaret в 1962 г. при исследовании лимфоузлов 80 больных выделил возбудитель псевдотуберкулеза в 1 случае. Р. И. Кузьмайте и Г. В. Ющенко (1963) исследовали лимфоузлы 48 больных и выделили возбудители псевдотуберкулеза в 3 случаях.
В 1966 году эти же авторы исследовали лимфоузлы 137 больных неспецифическим мезентериальным лимфаденитом и выделили возбудитель псевдотуберкулеза в 9 случаях.
Мы, как и большинство ученых, считаем, что причиной возникновения неспецифического мезентериального лимфаденита является в основном банальная флора (стафилококк, стрептококк, энтерококк, кишечная палочка) и ее токсины. Существуют разные мнения о путях проникновения инфекции в мезентериальные лимфоузлы и о механизме развития неспецифического мезентериального лимфаденита.
Большинство клиницистов, учитывая регионарную связь мезентериальных лимфоузлов с кишками, являются сторонниками энтерогенной концепции патогенеза неспецифического мезентериального лимфаденита (Г. М. Казаков, 1959, 1960- А. Ф. Зверев, 1961, 1959, и др.).
П. Ф. Здродовский (1961), Г. Т. Красовский (1962), Wilensky (1941) считали, что бактерии и их токсины из пищевого канала проникают в мезентериальные лимфоузлы через неповрежденную слизистую оболочку кишки. С целью проверки факта проницаемости слизистой оболочки пищевого канала для бактерий и их токсинов Г. Т. Красовский (1962) произвел бактериологический анализ лимфы, оттекающей от тонкой кишки и взятой у 28 кроликов. Во всех случаях получен рост колоний энтерококка или кишечной палочки.
Многие ученые допускают возможность энтерогенного пути проникновения инфекции в мезентериальные лимфоузлы только при условии нарушения целостности слизистой оболочки кишки или при патологических состояниях пищевого канала, таких как дизентерия, энтероколиты, пищевые токсикоинфекции, гельминтозы (О. И. Блинова, 1959- А. Ф. Зверев, 1961- С. Я. Долецкий, Р. И. Кузьмайте, 1969).
В своих работах Е. А. Дыскин (1956), А. Ф. Зверев и другие указывали, что в конечном отделе подвздошной кишки чаще, чем в других ее отделах, отмечаются стазы, механические повреждения слизистой оболочки, медленный пассаж пищевых масс. Это ведет к возникновению катаральных состояний, способствующих проникновению инфекции в мезентериальные лимфоузлы. В подвздошной кишке всасываются вещества, поступающие из слепой кишки вследствие обратного забрасывания, что приводит к аутоинфекции и аутоинтоксикации.
У детей этому способствует анатомическое несовершенство илеоцекального клапана, склонность его к дисфункции (Я. Д. Витебский, 1951) и относительно большая проницаемость слизистой оболочки кишок (И. М. Островская, 1950).
Следовательно, энтерогенный путь проникновения инфекции в мезентериальные лимфоузлы возможен и при неизмененной стенке кишки. Это подтверждается отсутствием каких-либо изменений в стенке толстой и тонкой кишок у наблюдаемых нами больных неспецифическим мезентериальным лимфаденитом, которые подверглись операции. Многие авторы указывали на преимущественное поражение лимфоузлов илеоцекальной группы и конечной части подвздошной кишки (А. Ф. Зверев, 1961- В. К. Мазурова, 1966- Л. Н. Елагин, М. В. Парамонова, 1976, и др.). Это навело некоторых ученых на мысль о патогенетической связи неспецифического мезентериального лимфаденита с воспалением в червеобразном отростке (Н. С. Триумфова, 1957, и др.).
Но при остром аппендиците редко отмечается увеличение илеоцекальных лимфоузлов и мезентериальных лимфоузлов других групп. На это указывали сами сторонники аппендикулярного генеза неспецифического мезентериального лимфаденита. Н. С. Триумфова (1956), обследовав 50 больных с деструктивной формой острого аппендицита, ни в одном случае не обнаружила воспалительных изменений в мезентериальных лимфоузлах. В. И. Киселев (1955) выявил неспецифический лимфаденит только у 7 из 150 детей, оперированных по поводу острого аппендицита. В. И. Андреева (1953) проанализировала 169 историй болезни больных с флегмонозной формой острого аппендицита и также только в 7 случаях встретила указание на наличие увеличенных мезентериальных лимфоузлов.
Для подтверждения связи аппендицита и неспецифического мезентериального лимфаденита приводятся данные о высоком лечебном эффекте аппендэктомий. Однако Г. Т. Красовский (1962) справедливо отметил, что о лечебном эффекте аппендэктомий пишут те авторы, которые не делают различия между неспецифическим мезентериальным лимфаденитом и острым аппендицитом, сопровождающимся вторичной воспалительной реакцией илеоцекальных лимфоузлов, регионарно связанных с червеобразным отростком.
Хирурги, разграничивающие эти два разные заболевания, свидетельствуют, что аппендэктомия не даст лечебного эффекта при неспецифическом мезентериальном лимфадените. Наши наблюдения это подтверждают. У 115 больных неспецифическим мезентериальным лимфаденитом, которым была произведена аппендэктомия, боль в животе и болезненность брыжейки тонкой кишки сохранялись длительное время после операции. Эти симптомы исчезали только после продолжительного комплексного консервативного лечения. Несостоятельность аппендикулярного генеза рассматриваемого заболевания доказана анатомическими исследованиями. Г. Т. Красовский (1962) установил, что червеобразный отросток связан только с илеоцекальными лимфоузлами. А так как при неспецифическом мезентериальном лимфадените почти всегда поражаются и лимфоузлы брыжейки тонкой кишки, роль острого или хронического аппендицита в развитии данного заболевания исключается. Частота поражения илеоцекальных лимфоузлов объясняется их широкой регионарной связью. Они принимают лимфу не только от червеобразного отростка, но также от слепой кишки и конечного отдела подвздошной кишки.
Нельзя смешивать собственно неспецифический мезентериальный лимфаденит, не зависимый от первичного очага инфекции в червеобразном отростке, с острым аппендицитом, сопровождающимся регионарной реакцией илеоцекальных лимфоузлов, так как это ведет к грубым ошибкам. Выжидательная тактика и консервативное лечение уместны при неспецифическом мезентериальном лимфадените, но совершенно недопустимы при остром аппендиците.
При хроническом аппендиците воспаленные мезентериальные лимфоузлы — частая находка во время операции (Г. М. Казаков, 1959, 1961). Спорность ряда положений в вопросе о характере патоморфологических изменений в червеобразном отростке при хроническом аппендиците, а также отсутствие достоверных данных о возможности существования первично-хронического аппендицита затрудняют понимание патогенетической связи последнего с неспецифическим мезентериальным лимфаденитом.
Mussen (1931) категорически высказался за то, что хронические изменения в червеобразном отростке при брыжеечном лимфадените являются вторичными при первичном поражении лимфоузлов брыжейки. По Г. Т. Красовскому (1962), более частое, чем при остром аппендиците, сочетание воспаления в мезентериальных лимфоузлах с хроническими изменениями в червеобразном отростке объясняется тем, что патоморфологические изменения в отростке и лимфоузлах происходят одновременно и развиваются параллельно под воздействием одних и тех же провоцирующих
факторов. Вероятность этого вполне допустима, так как мезентериальные лимфоузлы и лимфоидные образования червеобразного отростка функционально связаны и совместно участвуют в антителообразовательной и защитно-элиминаторной функциях.
Brennemann (1927) впервые установил связь неспецифического мезентериального лимфаденита с инфекционными заболеваниями верхних дыхательных путей. Этот факт был подтвержден в дальнейшем многими учеными. По данным Н. Г. Дамье (1955), инфекционные заболевания верхних дыхательных путей предшествовали неспецифическому мезентериальному лимфадениту у 81 % больных, по наблюдениям Batchelor (1942) — у 50 %, Taylor (I960) — у 30 %. Taylor (1960) в своей работе приводит случай полного выздоровления ребенка, болевшего неспецифическим мезентериальным лимфаденитом, после тонзиллэктомии.
О путях проникновения инфекции сторонники данного механизма развития неспецифического мезентериального лимфаденита высказывались по-разному. Brennemann (1927) и другие считали, что инфекция из носовой части глотки проникает в мезентериальные лимфоузлы алиментарным путем.
Н. Г. Дамье (1955), Goldberg и Nathanson (1934) высказались за гематогенный путь переноса инфекции в мезентериальные лимфоузлы.
В. В. Орнатский (1943, 1952), Л. Б. Берлин и Е. А. Беюл (1948) допускали как гематогенный, так и энтерогенный путь.
Попытки подтвердить патогенетическую связь этого заболевания с болезнями носоглотки не увенчались успехом: идентичные серотипы бактерий исследователями не были обнаружены (А. Ф. Зверев, 1960- Г. М. Казаков, 1961, и др.).
В принципе, гематогенный занос инфекции в мезентериальные лимфоузлы возможен. Об этом говорят исследования И. Т. Теплова и В. Н. Сухова (1925), Н. Н. Аничкова (1930). Введенная животным внутривенно коллоидная краска обнаруживалась преимущественно в лимфоузлах. Тесную функциональную связь кровеносной и лимфатической системы брыжейки кишок допускают Д. А. Жданов (1952), А. И. Брауде (1958). Однако причины избирательного оседания коллоида в мезентериальных лимфоузлах остаются невыясненными. Если допустить, что инфекция переносится в мезентериальные лимфоузлы гематогенным путем, то остаются необъяснимыми описанные выше факты преимущественного поражения илеоцекальных узлов при неспецифическом мезентериальном лимфадените и то, что из лимфатической системы брыжейки желудка и кишок высеваются преимущественно микробы кишечной группы (кишечная палочка, энтерококк). Трудно объяснить также несоответствие между частотой тонзиллитов и других заболеваний верхних дыхательных путей и относительной редкостью неспецифического мезентериального лимфаденита. Очевидно, этиологическая роль инфекционных заболеваний носовой части глотки преувеличена, а механизм развития воспаления в лимфоузле вряд ли можно объяснить простым микробиологическим взаимодействием между его тканью и инфекционным агентом. Г. Т. Красовский (1962) рассматривал этот вопрос с позиции реактивности. Экспериментальными исследованиями на кроликах он убедительно доказал, что неспецифический мезентериальный лимфаденит имеет иммуноаллергическую природу. Тонзиллит или другое инфекционное заболевание верхних дыхательных путей может быть причиной сенсибилизации организма. Аллергические факторы при неспецифическом мезентериальном лимфадените отмечали еще Ireland (1938) и Wilensky (1939). Значение реактивности организма в патогенезе неспецифического мезентериального лимфаденита возрастает в свете данных об анатомо-физиологических особенностях детского организма. Известно, что плацдармом реализации защитно-реактивных процессов является мезенхима. Она представлена в лимфоузлах ретикуло-эндотелием, который, по данным Л. О. Вишневецкой (1936), в достаточной степени развивается у детей только к 5—6 годам. Период образования функционально активной структуры лимфоузлов совпадает с возрастом, когда дети наиболее часто болеют неспецифическим мезентериальным лимфаденитом.
У 45,9 % обследованных нами больных неспецифическим мезентериальным лимфаденитом были выявлены очаги инфекции (тонзиллит, гайморит, бронхит, кариес зубов), которые могли стать причиной сенсибилизации организма.
У 24,8 % больных рассматриваемое нами заболевание началось или наступило его обострение вскоре после перенесенного инфекционного заболевания верхних дыхательных путей.
