Патоморфология - неспецифический мезентериальный лимфаденит у детей
По данным практических наблюдений и литературным сведениям (Н. Г. Дамье, 1955- И. С. Пушкина, 1959, и др.), средние размеры неизмененных мезентериальных лимфоузлов колеблются от 0,4 до 1 см.
Лимфоузлы имеют бобовидную форму. Вогнутая часть называется воротами и служит местом вхождения артерий и нервов и выхождения вен и выносящих лимфатических сосудов. Приносящие лимфатические сосуды входят в узел на выпуклой стороне (рис. 7).
Рис. 7. Схема лимфоузла (по Нейдорферу):
1 — артерия, 2 — sinus intermedius, 3 — капсула, 4 — маргинальный синус, 5 — трабекула, 6 — вена, 7 — афферентные и 8 — эфферентные лимфатические сосуды
Снаружи лимфоузел покрыт плотной капсулой (рис. 7), которая интимно связана с прилегающими тканями. Капсула состоит из соединительной ткани. В состав последней входят коллагеновые, эластические и неисчерченные мышечные волокна.
От капсулы радиарно вовнутрь вещества лимфоузла отходят перекладины или трабекулы. По трабекулам проходят кровеносные сосуды и нервы.
В веществе лимфоузла различают корковое и мозговое вещество.
Основой строения коркового и мозгового вещества лимфоузла является ретикулярная ткань, состоящая из ретикулярных клеток и ретикулиновых волокон. В корковом веществе эти волокна имеют преимущественно радиарное направление, а в мозговом — циркулярное.
В корковом веществе находятся лимфатические узелки или фолликулы. В фолликулах различают две зоны: светлую в центре и темную — на периферии.
Светлая зона в основном состоит из ретикулярных и лимфобластических клеток.
Темная зона фолликулов состоит главным образом из зрелых лимфоцитов, пролимфоцитов и лимфобластов. Среди последних имеются делящиеся клетки. Периферию фолликула окружает тонкий слой соединительнотканных клеток.
Межфолликулярный слой состоит преимущественно из лимфоцитов и ретикулярных клеток.
Мозговое вещество лимфоузлов состоит из мякотных тяжей, в петлях ретикулярной стромы которых содержатся зрелые лимфоциты, лимфобластические клетки, эозинофильные лейкоциты.
Между капсулой и корковым веществом лимфоузла имеется пространство. Оно называется подкапсульным (краевым) синусом (рис. 7).
Краевой синус перегорожен многочисленными ретикулярными отростками, между которыми содержатся лимфоциты.
В веществе узла между трабекулами и мякотными тяжами имеются щелевидные промежутки. Это промежуточные синусы, которые переходят в мозговой (конечный) синус. Из последнего берут свое начало отводящие (выносящие) лимфатические сосуды. Мезентериальные лимфоузлы, по сравнению с другими узлами, обладают более развитыми синусами (см. рис. 7).
Лимфоузлы имеют губчатое строение, так как они пронизаны рыхлой сетью связанных отростками ретикулярных клеток, составляющих часть их стромы.
Стенки синусов выстланы уплощенными эндотелиальными клетками. Эти клетки осуществляют биологическую фильтрацию лимфы, протекающей по синусам.
При патологических состояниях, когда в лимфу проникают бактерии или их токсины, структура лимфоузла меняется. Особенно интенсивно реагирует при этом ретикулярная ткань.
Проявление реакции лимфоузлов на раздражение выражается в расширении синусов, пролиферации синусового эндотелия, крупноклеточной гиперплазии ретикулярных фолликулов и мозгового вещества. Возможны также дегенеративные изменения лимфоидных элементов с явлениями фагоцитоза (А. И. Абрикосов, 1935, и др.).
При остром неспецифическом мезентериальном лимфадените в лимфоузлах появляются характерные патоморфологические изменения: расширение синусов, сопровождающееся простым или гнойным катаром- десквамация эндотелия, инфильтрация его лейкоцитами- гиперплазия фолликулов и мякотных тяжей- увеличение размеров светлых зон в фолликулах.
При хроническом воспалительном процессе ткань мезентериальных лимфоузлов подвергается склеротическим и атрофическим изменениям.
Однако вышеописанные патоморфологические изменения в мезентериальных лимфоузлах могут встречаться в разных сочетаниях, независимо от формы данного заболевания. Wilensky (1941) указывал, что при остром неспецифическом мезентериальном лимфадените гистологически может определяться простая лимфоидная и ретикулярная гиперплазия. Vuori (1945) считал, что кроме гиперплазии может быть также отек стромы. Г. М. Казаков (1961) и другие отмечали, что катар синусов может сопровождаться закупоркой их просвета слущенным эндотелием и продуктами клеточной пролиферации.
По данным М. С. Пушкиной (1959), кроме воспалительной инфильтрации и гиперплазии, в просвете синусов часто обнаруживаются гигантские клетки, гистиоциты, лимфоциты, а в периферической зоне лимфатических фолликулов и в мякотных тяжах — плазматические клетки и нейтрофилы.
В. К. Мазурова (1964) и другие находили при остром неспецифическом мезентериальном лимфадените разрастание ретикулярной и соединительной ткани в сочетании с острой воспалительной инфильтрацией в лимфоузлах. Следовательно, в этих случаях острое воспаление в мезентериальных лимфоузлах развивается на фоне уже имеющихся хронических изменений.
При хроническом неспецифическом мезентериальном лимфадените патоморфологические изменения зависят от давности заболевания и клинического течения. Наиболее постоянными изменениями в этих случаях являются гиперплазия фолликулов, катар синусов, расширение краевых и промежуточных синусов, десквамация эндотелия, утолщение капсулы за счет увеличения в ней количества элементов соединительной ткани, образование фиброзных тяжей по ходу трабекул и синусов и развитие склерозирующего эндартериита (Г. М. Казаков, 1961- В. К. Мазурова, 1964, и др.).
Pribram (1931) находил при неспецифическом мезентериальном лимфадените сморщенные, радиально расположенные рубцы в самой брыжейке кишок.
Сходство патоморфологической картины в мезентериальных лимфоузлах при остром и хроническом поражении говорит о том, что различия при остром и хроническом неспецифическом мезентериальном лимфадените имеют клинический, а не патоморфологический характер. Это подчеркивает этиологическое и патогенетическое родство различных форм неспецифического мезентериального лимфаденита.
Имеются противоречивые данные о частоте воспалительных изменений в червеобразном отростке при неспецифическом мезентериальном лимфадените. Большинство авторов не находили при гистологическом исследовании какой- либо патологии в червеобразном отростке у большинства больных неспецифическим мезентериальным лимфаденитом.
Таблица 2. Сопоставление патоморфологических изменений в мезентериальных лимфоузлах и червеобразном отростке у больных неспецифическим мезентериальным лимфаденитом
В то же время некоторые клиницисты считают закономерным сочетание этих двух заболеваний. Однако в работах этих авторов речь идет в основном о хроническом или катаральном аппендиците.
Учитывая противоречивость данных о действительной частоте сочетаний аппендицита и неспецифического мезентериального лимфаденита, Г. М. Казаков (1960), Г. Т. Красовский (1962), Э. А. Степанов (1980) и другие рекомендуют осторожно оценивать эти сведения.
Мы детально изучили патоморфологические изменения в мезентериальных лимфоузлах и в червеобразных отростках у 134 детей с острым и у 16 детей с хроническим неспецифическим мезентериальным лимфаденитом (табл. 2).
При остром неспецифическом мезентериальном лимфадените воспалительный процесс в мезентериальных лимфоузлах чаще заканчивается простой (катаральной и гиперпластической) стадией (рис. 8, а, б). Переход в деструктивную (гнойную и гнойно-некротическую) стадию (рис. 9, а, б) наблюдается относительно редко (13,8 %). Это соответствует литературным данным
(А. Ф. Зверев, 1961- В. К. Мазурова, 1966, и др.).
При хроническом неспецифическом мезентериальном лимфадените наиболее часто наблюдаются склеротические и атрофические изменения (рис. 10, а, б) в мезентериальных лимфоузлах (62,5 %).
Рис. 8. Патоморфологические изменения в мезентериальных лимфоузлах при остром простом неспецифическом мезентериальном лимфадените: а — гиперплазия лимфоидной и ретикуло-эндотелиальной ткани (больная М., история болезни № 3976). Увеличено в 400 раз- б — гиперплазия фолликула (больной К., история болезни № 6856). х400
Рис. 9. Патоморфологические изменения в мезентериальных лимфоузлах при остром деструктивном неспецифическом мезентериальном лимфадените:
а — гнойное воспаление, диффузная гнойная инфильтрация (больная К., история болезни № 6956). х160, б — гнойно-некротическое воспаление, участки некроза (больная Д., история болезни 5309). х160
Рис. 10. Патоморфологическая картина в мезентериальных лимфоузлах при хроническом неспецифическом мезентериальном лимфадените: а — диффузная воспалительная инфильтрация на фоне атрофии лимфоидной ткани и склероза стромы мезентериального лимфоузла (больная Б., история болезни № 5695). Увеличено в 160 раз- б — атрофия лимфоидной ткани на фоне склероза стромы и сосуда с явлениями отека (больной М., история болезни № 445). х400
Таким образом, данные патоморфологических исследований червеобразных отростков у наблюдаемых нами больных неспецифическим мезентериальным лимфаденитом свидетельствуют, что эти два заболевания в патогенетическом отношении не имеют между собой никакой связи. Это относится и к тем случаям, когда в червеобразном отростке было обнаружено хроническое воспаление, так как у всех этих больных макроскопические и микроскопические изменения в мезентериальных лимфоузлах были более выраженными, чем в отростке. Кроме того, кроме илеоцекальных узлов, в воспалительный процесс во всех случаях были вовлечены и лимфоузлы брыжейки тонкой кишки, которые, как известно, не имеют региональной связи с червеобразным отростком. Следовательно, хронические изменения в червеобразном отростке и в мезентериальных лимфоузлах развивались самостоятельно, независимо друг от друга.
