Анатомия и физиология лимфатического аппарата тонкой кишки - неспецифический мезентериальный лимфаденит у детей
АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ЛИМФАТИЧЕСКОГО АППАРАТА ТОНКОЙ КИШКИ У ДЕТЕЙ
Лимфатические сосуды брыжейки тонкой кишки были открыты Asellius в 1622 г., раньше всех других отделов лимфатической системы (рис. 1). Анатомия и физиология начальных сетей лимфатических капилляров и внутриорганных сплетений лимфатических сосудов тонкой кишки изучались И. С. Спировым (1949), Д. А. Ждановым (1952) и другими.
Рис. 1. Картина хилусных сосудов (по Asellius, 1627)
Teichmann (1861) впервые разделил внутриорганные лимфатические сосуды тонкой кишки на две группы: первая — млечные сосуды, которые залегают в слизистой оболочке и ее подслизистой основе, вторая — лимфатические сосуды серозной оболочки. Однако автор ошибочно считал, что эти две группы лимфатических сосудов не анастомозируют между собой и соединяются друг с другом лишь у брыжеечного края кишки в месте впадения в общие отводящие сосуды. Frey (1863) и Aagar (1922) обнаружили, что хилусные сосуды подслизистой основы тонкой кишки анастомозируют с ее подсерозными лимфатическими сетями.
По данным Д. А. Жданова (1952), корнями хилусной системы являются центральные млечные синусы, то есть лимфатические капилляры, слепо начинающиеся под эпителием, покрывающим вершину ворсинки кишки.
Центральный млечный синус разделяется у основания ворсинки на два или три капиллярных лимфатических русла, которые, анастомозируя с такими же капиллярами соседних ворсинок, образуют сеть лимфатических капилляров слизистой оболочки тонкой кишки.
Диаметр этих капилляров варьирует в пределах от 1 — 2 до 25 мкм. Они не имеют клапанов и образуют мелкие четырехугольные, многоугольные и округлые петли. Из сети лимфатических капилляров слизистой оболочки берут начало сосуды, которые в косом направлении проходят через мышечную пластинку слизистой оболочки тонкой кишки и вливаются в подслизистое лимфатическое сплетение. В подслизистой основе имеются лимфатические капилляры и мелкие, снабженные клапанами, отводящие лимфатические сосуды. Последние образуют широкопетлистые сплетения и у брыжеечного края кишки диаметр их достигает 130—200 мкм. В ткани подслизистой основы имеются одиночные и групповые лимфатические фолликулы, которые окружены сплетениями крупных лимфатических капилляров и мелких отводящих лимфатических сосудов. Из мелких отводящих лимфатических сосудов подслизистого лимфатического сплетения у брыжеечного края кишки формируются более крупные отводящие лимфатические сосуды, которые вместе с артериями и венами проходят сквозь мышечную оболочку тонкой кишки и, сливаясь с отводящими сосудами подсерозного сплетения, вступают в брыжейку. Они носят название млечных сосудов. Почти от всей тонкой кишки (горизонтальной и восходящей части двенадцатиперстной, тощей и подвздошной) и от правой половины толстой кишки (слепой кишки и начальных отделов восходящей ободочной кишки) лимфа направляется по отводящим сосудам в брыжейку.
В брыжейке тонкой кишки И. С. Бурди (1945) и М. С. Спиров (1950) выделяют три группы лимфатических сосудов: левая группа — от начального отрезка тощей кишки (40—70 см)- средняя группа — от остальной части тощей кишки и правая группа — от подвздошной кишки.
Рис. 2. Лимфатические сосуды и узлы брыжейки тонкой кишки (по Косицину, 1963):
1- центральные узлы, 2 — корень брыжейки, 3-средние узлы, 4 — лимфатические сосуды, ,5 —тонкая кишка, 6- околокишечные узлы
Проходя в брыжейке вместе с кровеносными сосудами и без них отводящие лимфатические сосуды прерываются мезентериальными лимфоузлами, расположенными в четыре ряда (рис. 2). По данным Д. А. Жданова (1952), лимфоузлы первой группы расположены между кишкой и дистальной «артериальной аркадой».
Этих узлов у новорожденных около 20 и лучше всего они развиты в пятилетнем возрасте. Вторая группа узлов беспорядочно располагается на уровне промежуточных «артериальных аркад». Количество их у новорожденных около 50 и остается неизменным до тридцатилетнего возраста.
Третья группа лимфоузлов, самых многочисленных и крупных, располагается вдоль проксимальных анастомотических дуг, образованных ветвями верхней брыжеечной артерии. У новорожденных таких узлов бывает до 70 и их число с возрастом не меняется. Четвертая группа узлов расположена в 2—3 ряда в корне брыжейки. Количество их — 15—30.
По данным Г. А. Самойлова (1956), количество лимфоузлов в брыжейке увеличивается по мере удаления от проксимального отдела тонкой кишки. Лимфатические сосуды у начала тонкой кишки прерываются 1—2 рядами лимфоузлов и в конце — 6—12. Рост числа лимфоузлов и этапов оттока от проксимального отдела тонкой кишки к дистальному обусловливается функциональными особенностями. Подвздошная кишка (особенно ее дистальный отдел) несет наибольшую функциональную нагрузку. Здесь часто замедляется пассаж пищевых масс, возникают стазы. Это способствует возникновению катаральных состояний, механическому повреждению слизистой оболочки и приводит к повышению ее проницаемости. Тем самым создаются благоприятные условия для проникновения инфекции в мезентериальные лимфоузлы.
Из мезентериальных лимфоузлов лимфа поступает преимущественно к латеро- и преаортальным узлам, а оттуда в левый поясничный ствол и далее в грудной проток. Иногда выносящие брыжеечные сосуды собираются в кишечные стволы, которые впадают непосредственно в грудной проток или в левый (редко в правый) поясничный ствол (Д. А. Жданов, 1952).
Лимфатическая система выполняет в организме ряд функций: проводниковую — проведение лимфы от тканей в венозное русло, лимфопоэтическую — образование лимфоидных элементов, барьерную — обезвреживание инородных частиц, бактерий и их токсинов. Лимфатическая система тонкой кишки участвует во всасывании жира и воды (рис. 3).
Неспецифическим мезентериальным лимфаденитом чаще болеют дети и подростки. Это объясняется возрастными анатомо-физиологическими особенностями пищевого канала и его лимфатического аппарата.
Рис. 3. Схема всасывания пищи по неполной и лимфатической системам (по Лысенкову, Бушковичу, Пиверсу, 1958):
1 - правый лимфатический проток, 2 — правый яремный лимфатический ствол, 4 — внутренние яремные вены, 4 — левая подключичная вена, 5 — левый подключичный лимфатический ствол и ого узлы, 6 — печеночная вена, 7 — грудной лимфатический проток, 8 — воротная вена, 9 — кишечные лимфатические сосуды, 10 — кишечные вены, 11 — ворсинки кишки, 12 — тонкая кишка, 13 — кишечные лимфатические узлы, 14 — печень, 15 — нижняя полая поил, 16 — правое предсердие, 17 — верхняя полая вена
Тонкая кишка у грудных детей превышает длину тела в 6 раз (у взрослых — в 4 раза). Слизистая оболочка тонкой кишки в детском возрасте хорошо развита, имеет большое количество ворсинок, развитую сеть кровеносных и лимфатических капилляров относительно большого диаметра. Мышечный слой кишечной стенки, а также соединительнотканные структуры развиты недостаточно.
Слизистая оболочка тонкой кишки у детей обладает повышенной проницаемостью и повышенной всасывающей способностью, что ведет к ослаблению барьерной функции участка кишечника. На несовершенство барьер-фиксирующей функции лимфоидно-ретикулярного аппарата брыжейки кишечника в детском возрасте указывали А. В. Борисов (1958), Л. К. Семенова (1958), Г. Т. Красовский (1962), В. К. Мазурова (1966) и другие авторы.
Слепая кишка у детей обладает значительной подвижностью, а илеоцекальный клапан отличается своим анатомическим несовершенством (И. М. Островская, 1950 и др.). Таким образом, создаются благоприятные условия для всасывания в дистальных отделах подвздошной кишки токсических веществ, забрасываемых из слепой кишки (А. Ф. Зверев, 1960, и др.).
Лимфатический аппарат брыжейки тонкой кишки у детей содержит в три раза больше одиночных фолликулов, чем у взрослых.
Рис. 4. Препарат лимфатической системы новорожденного. Увеличение 1 : 1 (по Красовскому, 1962)
Рис. 5. Препарат лимфатической системы ребенка 6 мес жизни. Уменьшено в 3 раза (по Красовскому, 1962)
Мезентериальные лимфоузлы изменяются с возрастом по числу и размерам. Меняется также их васкуляризация, иннервация и гистологическая структура.
Мезентериальные лимфоузлы в детском возрасте крупнее, чем у взрослых (0,5—0,8 см в диаметре), расположены близко друг к другу и более многочисленны. К 5—10 годам среднее количество их достигает 180—200 (Д. А. Жданов, 1952- Н. А. Подгородникова, 1961).
По данным Г. Т. Красовского (1962), у новорожденных число мезентериальных лимфоузлов равно 80—90, средние размеры их составляют 0,4—0,6 см в диаметре, а отношение илеоцекальных узлов ко всем остальным узлам брыжейки выражается цифрами 1:15 — 1 : 20 (рис. 4). Уже в первые недели жизни ребенка отмечается заметное увеличение числа брыжеечных лимфоузлов. К 4—6-му месяцу количество их достигает 120—160. Особенно выделяются своим числом и размерами илеоцекальные лимфоузлы. Отношение их количества к количеству остальных лимфоузлов брыжейки составляет 1:5 — 1:7 (рис. 5 и рис. 6). К 1-му году жизни ребенка количество мезентериальных лимфоузлов достигает 170—190, средние размеры их составляют 0,4—0,6 см в диаметре. Отношение количества илеоцекальных узлов к количеству других лимфоузлов брыжейки не меняется. В период с 1 года до 9 лет количество мезентериальных лимфоузлов достигает 180—300, средние размеры их составляют 0,5—0,8 см в диаметре. Отношение количества илеоцекальных лимфоузлов к количеству остальных лимфоузлов брыжейки составляет 1:5 - 1:6. К 5—7 годам наблюдается максимальное развитие элементов лимфоидной ткани в брыжейке. В этом же возрасте дети чаще болеют неспецифическим мезентериальным лимфаденитом. В возрасте 9—15 лет количество лимфоузлов составляет в среднем 150—180, средние размеры их несколько уменьшаются по сравнению с предыдущим возрастом. Илеоцекальные лимфоузлы составляют по-прежнему 1/5
—1/7 часть от количества всех остальных лимфоузлов, и в дальнейшем это отношение не меняется.
Рис. 6. Принципиальная схема строения лимфатического аппарата ребенка в возрасте от 1 до 6 мес жизни (по Красовскому, 1962)
К 15 годам насыщенность брыжейки лимфоидной тканью уменьшается. Заболеваемость неспецифическим мезентериальным лимфаденитом в этом возрасте также уменьшается.
