Прикрытые перфорации прободной язвы - диагностика "острого живота"
В 1912 г. Шницлер впервые описал так называемые «прикрытые перфорации», при которых прободное отверстие вскоре после перфорации прикрывается прилежащими тканями и органами. Способствуют этому следующие условия:
- преимущественное расположение язв в области привратника и двенадцатиперстной кишки (близость печени, желчного пузыря, сальника);
- малый диаметр прободного отверстия;
- малое наполнение желудка во время перфорации;
- выраженные пластические свойства брюшины и
- малые раздражающая способность и вирулентность микробов в излившемся содержимом.
При наличии таких благоприятных условий перфорационное отверстие может быть сравнительно быстро (в течение ближайших минут и часов) прикрыто, и этим сам по себе патологический процесс отграничивается и приобретает местный характер. Такие прободные язвы иногда действительно могут самостоятельно излечиваться. Частоту их, по отношению к общему числу прободений, различные авторы определяют и разными цифрами (К. К. Введенский—15%, В. Н. Петушков — 5%, А. Е. Нор е н б е р г — 7,8 %, по нашим данным — 8,5 %).
Прикрытые перфорации могут повторяться, обусловливая клиническую картину перфорации в два или в несколько приемов.
Форма эта встречается, может быть, и не так уже редко, но иногда просматривается -врачами.
Лишь в последнее время интерес к прикрытым перфорациям значительно возрос, и на эту тему появился ряд сообщений как отечественных авторов (М. М. В и к к е р, Л. М. Ра т н е р, К. К. Введенский, В. Л. Осповат и О. В. Попова, В. Н. Петушков, Л. И. Шпаер), так и зарубежных (Шницлер, Мондор и др.).
Дальнейшее течение прикрытых перфораций может идти по двум вариантам:
- перфоративное отверстие, прикрытое окружающими тканями, не пропускает в свободную брюшную полость гастро-дуоденального содержимого, и при строгом постельном режиме пациента наступает постепенное его выздоровление;
- вследствие поступления из перфорационного отверстия в свободную брюшную полость особо вирулентных микробов при наличии хорошего отграничения вокруг образуется абсцесс под диафрагмой или между желудком и печенью (рис. 7).
Естественно, что клиническая симптоматология таких прикрытых перфораций будет существенно отличаться от язв, перфорирующихся в свободную брюшную полость. Различными также будут симптоматология и клиническая картина прикрытых перфораций с последующим самоизлечением язв и прикрытых перфораций, осложняющихся образованием внутрибрюшного гнойника обычно в верхнем отделе брюшной полости.
Симптоматология прикрытых перфораций. Начало заболевания обусловливается прободением стенки желудка или двенадцатиперстной кишки и поступлением в свободную брюшную полость излившегося через него их содержимого.
Рис. 7. Схема образования абсцесса после прикрытых прободных язв желудка, расположенных на передней его стенке.
1 — печень- аорта- 3 - двенадцатиперстная кишка-
4 — тонкая кишка- 5 толстая кишка- 6 — желудок- 7 — полость гнойника- 8 — диафрагма- 9 — поджелудочная железа.
Клинически это будет выражаться всеми характерными для этого момента признаками, выше описанными: резкой, острой болью в подложечной области с наличием доскообразного напряжения брюшного пресса и характерным поведением и положением больного. Соответственно этому и общее состояние больных настолько
улучшается, что многие из них считают заболевание прошедшим и пробуют вставать и даже ходить. Это столь неожиданное и резкое улучшение общего состояния больных и уменьшение всех острых симптомов перфорации именно и характерно для таких прикрытых перфораций.
Больной, 36 лет, доставлен 22/XII 1936 г. в 14 часов дня. Имеет ясный язвенный анамнез. Последний раз принимал пищу накануне вечером. Заболел остро 22/XII в 8 часов утра при подъеме небольшой тяжести. Сразу почувствовал резкие боли по всему животу, больше в подложечной области. Рвоты не было. Лег и держал грелку, под влиянием чего боли прошли почти совсем и больной даже ходил.
Боли в момент поступления отсутствуют почти на всем протяжении живота- умеренная болезненность держится только в подложечной области.
Объективно. Пониженное питание. Живот в дыхании участвует равномерно- несколько ограничены дыхательные движения лишь в верхней его половине. При пальпации живот мягкий, безболезненный- только в подложечной области имеется умеренное напряжение и незначительная болезненность. Перкуторно по всему животу определяется тимпанит. Рвоты нет. Пульс 72, ритмичный. Моча — норма. Температура 37,5°. Диагноз — прободная язва желудка (?). От предложенной операции больной отказался.
В 16 часов состояние больного такое же. Боли в животе и умеренная мышечная ригидность держатся лишь в подложечной области. Пульс 72. От операции отказывается.
В 20 часов боли в подложечной области и напряжение держатся. Пульс 80. От операции отказывается.
22/XII в 22 часа, т. е. через 14 часов от начала острых болей, больной на операцию согласился.
При лапаротомии свободной жидкости в брюшной полости не определяется- желудок раздут и гиперемирован- в пилорической его части имеется инфильтрат, припаявшийся к печени- вся брюшина в окружности этого участка покрыта фибринозными наслоениями- место инфильтрата отделено от печени, причем выяснилось, что в центре его имеется незначительной величины (с булавочную головку) перфорация, из которой вытекает небольшое количество желудочного содержимого.
Операционный диагноз: прикрытая перфорация язвы желудка. Язва зашита- пластика сальником. Гладкое течение. Больной выписан.
Конечно, было бы, может быть, и не трудно в ряде случаев диагносцировать самозакрытие прободного отверстия, если иметь возможность наблюдать приступ заболевания с самого начала, с начальный картины острой перфорации, меняющейся на глазах у врача. Но вся трудность распознавания прикрытых перфораций в том и заключается, что прикрытие прободного отверстия наступает большей частью очень быстро, до прибытия врача, и начальная картина прободения часто остается для лечащего врача неизвестной.
В этот период основным симптомом прикрытой перфорации является резко выраженное напряжение мускулатуры правого верхнего квадранта живота после внезапно наступившею острого болезненною приступа в верхнем отделе брюшной полости у больных с язвенным анамнезом (М. М. В и к к е р, А. Е. Норенберг, Л. И. Шпаер и др.). j Вспомогательными, но достаточно доказательными диагностическими признаками в этих случаях будут данные, характеризующие наличие воздуха в свободной брюшной полости, так как известное количество воздуха в свободную брюшную полость при перфорации попадает почти всегда.
Как уже упоминалось выше, исход этих прикрытых перфораций может быть различным: при наличии благоприятных местных условий и, главным образом, при абсолютном постельном режиме больного все острые явления постепенно сходят на нет и в течение нескольких недель завершаются самоизлечением язвы.
Больной, 21 года, доставлен в клинику 26/II 1937 г. в 10 часов утра с жалобами на резкие боли в животе. В 7 часов 30 минут утра сразу почувствовал острую режущую боль в верхней части живота, от которой упал- в карете скорой помощи доставлен в клинику. Последний раз принимал, пищу (булка и чай) в 12 часов ночи, т. е. за 7,5 часов до начала заболевания. Ясный желудочный анамнез.
Объективно. В 10 часов утра — лежит на левом боку с приведенными к животу ногами- бледен. Живот резко напряжен в подложечной области- книзу напряжение несколько меньше, но и ниже пупка определяется ясно. Выраженная гиперестезия кожи всей брюшной стенки. Отсутствие печеночной тупости, притупление в отлогих частях брюшной полости. Живот в дыхании не участвует. Рвота. При исследовании прямой кишки обнаружено, что она не раздута, не болезненна. Температура подмышкой 37,6°, в прямой кишке 38,2°. Пульс 80. Лейкоцитоз — 22 000. Моча — норма. Диагноз — прободная язва желудка.
От предложенной операции больной отказался.
В 12 часов дня боль в животе несколько меньше. Больной продолжает лежать на левом боку с приведенными к животу ногами. Рвоты нет. Пульс 76. От предложенной операции отказался.
В 3 часа дня боли в животе значительно меньше. Больной лежит на спине с вытянутыми ногами. Рвоты нет. Общий вид лучше, бледность меньше. Ригидность живота ниже пупка исчезла совсем- живот в этой области мягкий- напряжение имеется только в его верхней половине, больше всего в подложечной области. Пульс 72. От операции продолжает отказываться.
В 4 часа дня живот по-прежнему напряжен только в верхней половине. Дыхание несколько свободнее, пульс 72 удара.
В 8 часов вечера больной спит. Дыхание — 20, ритмичное. Пульс 76.
В 12 часов ночи больной лежит на левом боку, напряжение в верхней половине живота еще имеется- ниже пупка брюшная стенка мягкая. Рвоты нет. Самочувствие лучше. Пульс ударов.
27/11, 9 часов утра. Ночью немного спал. Лежит на спине, свободна двигает ногами. В нижнем отделе — живот совершенно мягкий, безболезненный- выраженное напряжение держится только в подложечной области. Самостоятельно мочился.
Пульс 100, удовлетворительного наполнения. На операцию не соглашается.
Рентгеноскопия: ясное скопление газа над печенью — пневмоперитонеум.
В 8 часов вечера самочувствие удовлетворительное. Рвоты нет. Свободно поворачивается в кровати.
Пульс 90, удовлетворительного наполнения.
28/II. Ночью спал. Самочувствие хорошее. Мочился самостоятельно. Живот не вздут, мягкий, безболезненный- небольшое напряжение в подложечной области. Температура подмышкой 36,9°, в прямой кишке 37,6°. Пульс 80, хорошего наполнения. Лейкоцитоз— 13 200.
2/III. Живот мягкий, небольшое напряжение в подложечной области. Дыхание нормальное. Тимпанита над печенью почти нет. Был самостоятельный стул. Появился аппетит. Пульс 80.
3/1II. Живот мягкий. Пульс 76.
Рентгеноскопия: справа под куполом диафрагмы осталась только узенькая полоска газа.
6/III 1937 г. переведен в терапевтическое отделение для диететического лечения. В дальнейшем выписан.
В другой группе случаев при наличии непрочного прикрытия, особенно при ходьбе больного и несоблюдении им строгого коечного режима, может наступить генерализация процесса с развитием разлитого гнойного перитонита со всей типичной его клинической картиной и с последующим летальным исходом.
Больной, 39 лет, поступил в хирургическое отделение больницы им. Ленина 9/Х 1946 г. в 22 часа с диагнозом «острый живот». Заболевание началось дома 8/Х в 22 часа приступом резких болей в подложечной области, отчего больной сразу же упал. До этого заболевания имел язвенные симптомы, лечился амбулаторно. Во время приступа была неоднократная рвота. Больной сразу же вынужден был лечь в постель и положить грелку.
Через 1 час боли в животе стали меньше, а к утру исчезли совсем. Пошел на работу, и весь день 9/Х провел на ногах- там же в 17 часов вновь почувствовал такие же резкие боли в животе, как и накануне. Вызванный врач направил его в больницу.
Таким образом, время, прошедшее с момента первого приступа болезни до поступления в больницу — 24 часа, с момента второго — 5 часов.
Объективно. Общее состояние тяжелое- пульс 98, резко выраженные болезненность и напряжение по всему животу, особенно справа. Температура 36,6°. Лейкоцитоз — 18 600. При рентгеноскопии свободного газа в брюшной полости не обнаружено. Предоперационный диагноз — острый аппендицит.
Операция 9/Х. Разрезом Леннандера вскрыта брюшная полость. В ней «обнаружено значительное количество серозно-гнойной жидкости, поступающей из верхних ее отделов. Отросток не изменен. Диагноз — острый аппендицит — отвергнут. Рана зашита. Второй разрез — по средней линии живота от мечевидного отростка до пупка. Прободная язва на малой кривизне около привратника желудка. Ушивание. 27/Х — смерть.
Вскрытие: прободная язва желудка, разлитой гнойный перитонит.
При образовании ограниченного гнойника в верхнем отделе брюшной полости все местные симптомы —стойкая болезненность и напряжение в правом верхнем квадранте брюшной стенки — не исчезают, а, наоборот, при удовлетворительном общем состоянии больного прогрессируют: температура начинает повышаться. Следует сказать несколько слов о поведении и тактике врача в случаях таких прикрытых перфораций. Если при прободении язвы в свободную брюшную полость бесспорно нужна немедленная операция, то при наличии прикрытой перфорации, естественно, могут возникнуть как со стороны лечащего врача, так и со стороны самого больного некоторые сомнения в смысле ее необходимости, тем более срочной, вызванные неожиданным улучшением в субъективном и объективном состоянии больного, вследствие самопроизвольного прикрытия перфорационного отверстия.
Вопрос этот в настоящее время разрешается совершенно определенно. Хотя нередко и отмечается благоприятное течение самозакрывшегося прободения, все же прикрытие это может оказаться непрочным, и предугадать дальнейшее течение такой перфорации трудно, так как никак нельзя исключить возможность развития в дальнейшем поддиафрагмального абсцесса или разлитого перитонита. Поэтому всякую свежую прикрытую перфорацию следует расценивать как перфорацию в свободную брюшную полость. Операция в таких случаях предотвратит и ближайшие осложнения перфорации, и осложнения в будущем, если говорить о возможности применения в данном случае метода резекции.
На этом, особенно в последнее время (1945 г.), настаивает и клиника им. С. И. Спасокукоцкого (Л. Я. С т е ф а н е н к о), считая «правилом оперировать не только прободную язву, но и язвы с прикрытой перфорацией и преперфоративные».
