Диагностика "острого живота"
Видео: О диагностике в Су Джок терапии
КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ
Будучи только частью общей хирургической диагностики, диагностика «острого живота» в основном не имеет какой-либо специфики. Она становится диагностикой sui generis только вследствие ее срочности: в этом заключаются ее особенность, а порой — и большие трудности.
Методы клиническою исследования — собирание анамнеза и объективное исследование — для постановки диагноза «острого живота» могут иметь решающее значение.
Бесспорно, что при изучении больного должны быть применены оба эти метода исследования- спорными оказывается лишь то, с какого метода выгоднее начинать (В. М. Яновский).
Среди разнообразных факторов, отягощающих общее состояние больного с «острым животом», большое значение имеет чувство боли, так как оно влияет на психику больных. Одни данные получаются при собирании анамнеза у больных, не страдающих от болей, и совсем другие данные будут получены от больных, которые испытывают резкие боли в брюшной полости. В последнем случае расспрос больного при крайних степенях болевого раздражения может окончиться полной неудачей даже у терпеливых больных- при этом, к сожалению, бывает так, что чем тяжелее состояние больного, тем труднее уточнить его жалобы. Такие больные неохотно дают ответы о месте появления первоначальных болевых ощущений, о характере их, об иррадиациях, о времени появления боли, о ранее перенесенных заболеваниях и т. д., путаясь при этом иной раз в самых простых фактах. Даже врачи-специалисты, заболевшие «острым животом», под влиянием болей упускают из виду значимость самых элементарных симптомов и, забывая о них, ведут исследующего по ложному пути.
В 1934 г. аспирант заведуемой мною клиники внезапно почувствовал резкие боли в левой половине живота. Он был доставлен в одно из лечебных заведений Ленинграда, где был поставлен диагноз заворота сигмы и предложена операция. Заболевший на операцию согласился, но потребовал перевозки его в ту клинику, где он работал. Там после внимательного, настойчиво проведенного расспроса выяснилось, что больной в течение всего периода заболевания страдал частыми позывами к мочеиспусканию с иррадиацией болей в левое яичко. Срочный анализ мочи показал, что мучения больного были обусловлены прохождением камня по мочеточнику- это было подтверждено рентгенограммой.
Внезапность заболевания, тяжесть его, необходимость срочных врачебных мероприятий, перспектива хирургического оперативного лечения при доставке больного в хирургическую клинику или хирургическое отделение, иногда чрезмерно тревожное поведение родных и друзей заболевшего — все это вместе взятое отрицательно действует на больных и нередко мешает собиранию анамнеза.
Эта часть исследования у больных различными формами «острого живота» удается с большим трудом, чем у других хирургических больных, а у некоторых из них, несмотря на все усилия, не удается вовсе.
Таким образом, при ранней диагностике «острого живота» данным, полученным при опросе больного, иногда приходится придавать меньшее значение, чем данным клинического исследования. Но из этого первого принципиального вывода нельзя делать другой, что из-за определенных трудностей вовсе не следует тщательно выяснять нужные сведения из жизни больного, напримор о перенесенных болезнях, ограничиваясь только элементарными сведениями о начале заболевания, о течении его и т. д. Как ни трудно бывает собрать анамнез у этих больных, попытка тщательного опроса должна быть произведена.
В отношении собирания объективных признаков при неотложных хирургических заболеваниях брюшной полости следует отметить, что больные обычно бывают согласны на все исследования, которые только потребуются. Однако как раз у таких тяжелых больных не всегда бывает возможно их произвести. Отсутствие в ряде стационаров круглосуточно действующих рентгеновского кабинета и лаборатории ведет к тому, что диагноз иногда ставится только на основании одною клинического исследования, а это при неясной картине заболевания приводит к увеличению числа случаев ошибочной диагностики. Поэтому для наибольшего уточнения диагностики необходимо организовать работу хирургических отделений, дежурящих по скорой помощи, таким образом, чтобы рентгеновские кабинеты и лаборатории работали круглосуточно. Это приблизило бы условия установления диагноза в срочных условиях к условиям диагностики в случаях хронических и подострых, что, понятно, улучшило бы качество диагноза и, следовательно, лечение.
АНАМНЕЗ
При собирании анамнеза может возникнуть вопрос о профессии и условиях быта исследуемого. Неоднократно производились попытки выяснить зависимость частоты различных форм «острого живота» от профессии заболевших.
Более существенное значение имеют профессиональные заболевания, могущие симулировать «острый живот». Понятно, что ни один из рабочих перечисленных профессий отнюдь не застрахован от любой формы истинного «острого ж и в о т а», но тем не менее нельзя забывать о вредностях соответствующих профессий для отличия истинного «острою живота» от ложного.
Условия питания, качество его, регулярность, количество съедаемого и выпиваемого, употребление алкогольных напитков (случайное или систематическое, в небольшом количестве или неумеренное) — все это имеет значение для выявления хронического заболевания желудочно-кишечного тракта (атонии, язвы, смещения, воспаления, перегибы и пр.) с возможным осложнением в виде одной из форм «острого живота».
Помимо питания и другие обстоятельства могут иметь значение в возникновении хронических заболеваний, предрасполагающих к различным формам «острого живота»: подъем тяжестей, натуживание, способствующие проявлению грыжевого выпячивания, смещению внутренних органов и др.- ушибы брюшной полости и ее органов- ранения холодным и огнестрельным оружием, обусловливающие иногда появление ряда изменений как на брюшной стенке, так и в самых органах брюшной полости.
Во время собирания отдаленною анамнеза у женщин очень, важно получить данные о характере месячных выделений, числе беременностей и их исходе, наличии и свойствах белей (если они имеются), расстройствах мочеиспускания, болях внизу живота, в пояснице. Все эти сведения крайне необходимы для распознавания различных хронических процессов во внутренних половых органах и установления связи их с возникновением «острого живота».
Само собой разумеется, что врач должен быть осведомлен о предшествовавших острых и хронических заболеваниях, а также о характере операций, если они были больному ранее произведены.
Собирая анамнез, следует иметь в виду, что большинство форм «острого живота» относится к заболеваниям и повреждениям желудочно-кишечного тракта с прилегающими к нему пищеварительными железами и только сравнительно небольшое количество — к остальным органам брюшной полости.
По данным, полученным нами из Ленинградского института здравоохранения (1937—1938 гг.), в ленинградских стационарах из числа больных, умерших от острых хирургических заболеваний брюшной полости и ранений в брюшную полость, около 85% скончалось от заболеваний и повреждений желудочно-кишечного тракта с прилегающими к нему железами и только около 15% умерло от заболеваний других органов брюшной полости.
Учитывая это, необходимо при расспросе больных о бывших ранее заболеваниях обращать особое внимание на болезни пищеварительных желез, желудка и кишечника.
Все заболевания, повреждения и операции, имеющие значение для распознавания «острого живота», можно разделить на следующие семь групп:
- хронические заболевания, осложняющиеся различными формами «острого живота» (например осложнение язв желудка и двенадцатиперстной кишки, брюшных грыж, хронических аднекситов и пр.);
- хронические заболевания, предрасполагающие к возникновению острых хирургических заболеваний брюшной полости (например хронический холецистит, предрасполагающий к возникновению острого панкреатита);
- хронические заболевания, симулирующие «острый живот» (например спинная сухотка с гастрическими кризами и кишечными болями, туберкулез легких, некоторые заболевания сердца и др.);
- острые заболевания, к которым различные формы «острого живота» присоединяются или непосредственно, или после светлого промежутка (например перитониты при брюшном тифе, перитониты после ангины, пневмонии и пр.);
- острые рецидивирующие хирургические неотложные заболевания брюшной полости (например рецидивирующий кишечный заворот, рецидивирующая печеночная колика и т. д.);
- последствия повреждений, предрасполагающих к появлению некоторых форм «острого живота» (послеоперационная грыжа, травматическая диафрагмальная грыжа и др.);
- хирургические и гинекологические операции в брюшной полости, предрасполагающие к «острому животу» (например операции типа гастроэнтеростомий, операции с последующими спайками и др.).
Острые хирургические и гинекологические заболевания брюшной полости начинаются почти как правило, внезапно, среди кажущегося полного здоровья. Исключения редки. Начало заболевания устанавливается на основании болей, возникающих в громад ном большинстве случаев без каких-либо предвестников. Боли эти то нестерпимые, вызывающие у больных крики и стоны то переносимые молча, видимо, менее интенсивные.
При разных формах «острою живота» боли разнородны в локализации, иррадиации, длительности и характеру (колющие ноющие, схваткообразные и т. д.).
