Диагностика кровотечений из язв - диагностика "острого живота"
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
Данные лабораторного исследования крови могут достаточно демонстративно отражать динамику язвенного кровотечения и, следовательно, имеют весьма существенное значение и в ею диагностике. Прогрессирующее уменьшение количества гемоглобина, достигающее иногда предельно низких цифр (23% — в одном из наших наблюдений, 16% — по Ю. Ю. Джанелидзе, 8%—по А. М. 3 а б л у д о в с к о м у), чему соответствует и крайне малое количество эритроцитов (1 200 000 — по А. М. Заблудовскому, 900 000 — по Ю. Ю. Джанелидзе), при отсутствии воспалительного лейкоцитоза и нейтрофилии именно и характерно для рассматриваемого состояния.
При наличии тяжелого кровотечения уменьшается и удельный вес крови: с нормальных цифр (1055 у мужчин и 1053 у женщин) до 1040 и ниже. Снижаются также и цифры, характеризующие соотношения плазмы и эритроцитов по гематокриту. Время свертывания крови сокращается. Все эти данные, по мнению многих авторов, дают представление о степени и тяжести кровотечения и эффективности лечения гораздо быстрее и точнее, чем обычные методы определения показателей гемоглобина и эритроцитов (по В. Н. Смотрову).
Повторные исследования крови, даже через 1—2—3 часа, могут обнаружить значительные сдвиги в цифрах этих показателей и, таким образом, на основании динамики процесса облегчают и постановку диагноза и прогноза.
Особое значение в диагностике острых желудочных кровотечений приобретает исследование морфологии крови (ее формулы, числа тромбоцитов и пр.). Это исследование должно производиться в обязательном порядке в каждом случае кровавой рвоты, так как оно может иметь решающее значение в дифференциальной диагностике заболевания и или определить или ограничить показания к оперативному вмешательству. Однако следует иметь в виду, что все перечисленные гематологические симптомы иногда запаздывают и в ранней стадии кровотечения могут отсутствовать.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Кровавая рвота отнюдь не является симптомом только язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, она наблюдается также и при ряде других заболеваний, которые могут быть разделены на две группы: 1) заболевания самого желудка и 2) внежелудочные заболевания.
Заболевания желудка в свою очередь подразделяются на
а) кровоточащие опухоли желудка, б) геморрагические гастриты и в) прободные язвы, сопровождающиеся кровотечением.
Заболевания желудка
а) Кровоточащие опухоли желудка (раки, полипы, аденомы) наблюдаются в более или менее пожилом возрасте- они обусловливают длительный и характерный анамнез, сопровождаются рецидивирующей кровавой рвотой и дегтеобразными испражнениями, нередко встречаясь у резко обескровленных и кахектичных больных. Обильные желудочные кровотечения неизмененной кровью алого цвета наблюдаются при этих заболеваниях довольно редко- чаще такие кровотечения проявляются в виде рвоты разложившейся кровью бурого цвета и дегтеобразными испражнениями, однако они легко могут дать основания заподозрить и кровоточащую язву желудка. По М. Г. 3айцеву, на 277 случаев тяжелых острых желудочных кровотечений в 10 случаях был обнаружен рак желудка (4,4%). Б. С. Розанов указывает, что среди его больных, доставленных с профузными желудочными кровотечениями (362 случая), рак желудка встретился в 4% случаев.
б) Гастриты инфекционного характера также могут дать кровотечение в просвет желудка. Кровотечение при гастрите происходит обычно по типу капиллярного, так как кровоточит не один какой-либо сосуд среднего или крупного калибра, а вся гиперемированная слизистая оболочка желудка в целом. В других случаях кровотечение происходит из поверхностных ее эрозий, обычно образующихся при гастрите. Клиника Мэйо считает, что лишь в 25% случаев желудочное кровотечение происходит из хронической язвы желудка, в остальных же случаях — из желудочных эрозий.
Обильные кровавые рвоты при этих заболеваниях, конечно, легко могут стимулировать кровотечения язвенного характера и привести к операции (Б. Г. Герцберг, Конечный и др.). Следует поэтому обращать внимание и на некоторые вспомогательные симптомы, свидетельствующие о наличии геморрагического гастрита.
Больной, 43 лет, поступил 3/1V 1937 г. с диагнозом язва желудка. Жалуется на общую слабость, плохой аппетит и боли в подложечной области после приема пищи, особенно грубой. Частые (каждые 5—6 дней) приступы рвоты с кровью объемом до 0,5 стакана и испражнения черного цвета. Болен уже около 3 лет. Все это время лечился от язвы желудка. Прогрессивно слабеет.
Объективно. Пониженное питание, резкая бледность кожи и слизистых. Живот правильной конфигурации, мягкий, безболезненный при пальпации. Со стороны органов грудной полости отклонений от нормы нет. Температура нормальная. Пульс 68. Гемоглобин — 43%. Моча — норма. В кале яиц глист не найдено. Реакция Грегерсена резко положительная. Желудочный сок: общая кислотность — 10- свободной соляной кислоты — 0. Рентгеновский диагноз: рубцовая стриктура привратника (?). Диагноз — кровоточащая язва желудка.
4/IV. Гемоглобина — 36%, эритроцитов — 2 060 000. Переливание 300 мл крови.
С 4 по 10/1V жалобы те же- общее состояние без улучшения. Неоднократная рвота с примесью крови- испражнения, часто окрашенные в черный цвет.
19/1V. Гемоглобина — 31%, эритроцитов— 1 690 000, кровяное давление по Рива-Роччи 90 мм.
21/1V — лапаротомия- произведена резекция желудка по способу Рейхель — Полиа.
На препарате: язвенный геморрагический гастрит с множественными широкими кровоточащими эрозиями на слизистой в привратниковой части желудка.
В послеоперационном периоде — обильная кровавая рвота. 23/IV переливание крови. В дальнейшем — медленное выздоровление с увеличением количества гемоглобина к 28/V до 46%.
Диагностически не безразлично — перфорация ли предшествует кровотечению или кровотечение предшествует перфорации. Когда перфорация предшествует кровотечению, весь характернейший симптомокомплекс прободения в свободную брюшную полость, все его основные и вспомогательные симптомы будут налицо, и кровавая рвота явится лишь его подтверждением.
Если же кровотечение предшествует перфорации и больной резко ослаблен и обескровлен, а все его реактивные способности подавлены, то симптомы присоединяющейся перфорации будут выражены слабо, а иногда, на фоне общего тяжелого состояний больного, они могут остаться незамеченными совсем.
Внежелудочные заболевания.
Кровоснабжение желудка и двенадцатиперстной кишки тесно связано с различными близлежащими органами (печень, селезенка, поджелудочная железа), и поэтому всякое нарушение
циркуляции (крови в них, механического или токсического характера, немедленно сказывается и на сосудистой системе желудка, вследствие чего в его просвет могут происходить обильные кровотечения типа капиллярных, тем более, что поверхность слизистой желудка достаточно велика (около 1 м2).
Сюда относятся кровотечения при циррозах печени из викарно расширенных вен желудка и пищевода (Ю. Ю. Джанелидзе. А. И. Петровых, Б. С. Розанов и др.). По частоте среди тяжелых гастро-дуоденальных кровотечений эта причина занимает второе место и составляет по Бульмеру — 4,9%, а no Б. С. Розанову — 8,9 %.
В эту же группу должны быть отнесены и те немногие случаи, в которых кровотечение в просвет желудка является местным проявлением общей интоксикации (уремия, холемия, токсемия при ожогах) или одним из проявлений поражения кроветворного аппарата и болезней крови: гемофилии, тромбопении, лейкемии, пернициозной анемии, болезни Банти, болезни Верльгофа (Ю. Ю. Джанелидзе, П. А. Герцен, И. М. Перельман, М. Г. 3 а й ц е в, Л. Э. Ш а ф и р а).
По Б. С. Розанову, заболевания крови как причина профузных желудочных кровотечений составили 7,4% (по секционным данным).
Больная, 41 года, доставлена в хирургическую клинику 10/V 1937 г. с диагнозом острого малокровия вследствие желудочного кровотечения (?).
29/IV у нее появились резкая слабость и головокружение, заставившие больную лечь в постель- изжога. 9/V был черный, как «деготь», стул. Больна в течение 3 лет, ее беспокоят явления прогрессирующей слабости и головокружения. Отмечает болезненность по всему животу, а также изжогу после конфет и кислых огурцов. Боли в животе с едой не связывает. Рвоты не отмечает. Замужем. Родов — 4 (двое детей живы, двое умерли в раннем детском возрасте). Отец умер от язвы желудка, один из братьев тоже умер от язвы желудка (прободной?), мать умерла от туберкулеза легких.
Объективно. Больная резко бледна. Пульс 112, ритмичный. Одышка — «нехватает воздуха». Число дыханий — 30. Легкие и сердце — в норме. Живот мягкий, не вздут, чувствителен при пальпации в подложечной области. Моча: белка 0,033%, 2—3 лейкоцита и 1—2 эритроцита в поле зрения- единичные гиалиновые цилиндры. Кровь: гемоглобина — 40%, эритроцитов — 2 070 000, лейкоцитов — 6600. Температура 37,4°. Диагноз — желудочное кровотечение (?).
10/V перелито 200 мл крови.
13/V — общее состояние без изменений- явления резкой анемии держатся. Был стул несколько раз, более светлой окраски, чем 9/V. Живот не вздут, безболезнен. Реакция Грегерсена положительная. Пульс 102. Кровь: гемоглобина— 35%, эритроцитов— 1 890 000- анизоцитоз, пойкилоцитоз, полихроматофилия, клетки Тюрка, лейкоцитоз — 4800. Температура 37,3°.
15/V перелито 300 мл, 19/V — 250 мл крови.
Ввиду подозрения на кровоточащую язву желудка исследование желудочного сока и просвечивание не производились.
Так как анализ крови давал известные основания заподозрить заболевание кроветворного аппарата, больная 17/V была переведена в терапевтическую клинику, где после детального обследования консультантом-терапевтом (Я. А. Л о в ц к и й) был поставлен диагноз пернициозной анемии.
Под влиянием терапевтического лечения наступило значительное улучшение. 10/VI 1937 г. больная выписана.
Не следует забывать и о кровотечениях из легких, иногда могущих дать повод заподозрить желудочное кровотечение.
Руководящими данными в этом случае, свидетельствующими в пользу легочного кровотечения будут анамнез, общий вид туберкулезного больного (румянец на щеках), пенистый вид и алая окраска рвотных масс, которые при желудочном кровотечении обычно бывают смешаны с желчью, желудочным соком и остатками пищи и дают вследствие примеси желудочного сока кислую реакцию.
Хотя отличить желудочное кровотечение от кровотечения лоточного как будто бы и легко, однако трудности дифференциальной диагностики между ними иногда все же приводили к тому, что на основании легочного кровотечения, симулировавшего язву желудка, производились и ошибочные операции (С. И. Спасокукоцкий).
Наконец, кровавая рвота как симптом упоминается и при ряде других заболеваний, встречающихся крайне редко- прорыв в просвет пищевода или желудка аневризмы аорты, пептические язвы пищевода (Оддо), табетические кризы (Зингер)диабетическая кома, панкреатит (Ю. А. Ратнер), тромбоз воротной вены (Бульмер), рак пищевода (З. В. Оглоблина, Б. С. Розанов), рак поджелудочной железы (А. И. Петровых) и др.
Сюда же должны быть отнесены и встречающиеся в последние годы редкие случаи желудочных кровотечений на почве гипертонической болезни, наблюдавшиеся и среди наших больных и упоминаемые в работе Л. Э. Ш а ф и р ы.
Из этого перечня видно, что выяснить причины кровавой рвоты и определить характер вызвавшего ее заболевания может быть иногда и очень трудно. Для хирурга это приобретает особое значение, так как вслед за установкой диагноза он должен определить и показания или противопоказания к производству экстренной операции.
В первую очередь надлежит исключить вторую группу рассмотренных выше заболеваний, при которых симптом кровавой рвоты зависит не от поражения желудка, а желудочное кровотечение является вторичным, и вследствие этого операция будет бесцельной и противопоказанной.
Если же кровавая рвота является следствием заболеваний, вызвавших деструкцию сосудов в стенках самого желудка, требование установления точного диагноза надо признать относительным, так как при каждом из них необходимо экстренное хирургическое вмешательство вплоть до пробной лапаротомии включительно. Когда имеются серьезные подозрения относительно кровотечения, которое может прекратить только хирургическое вмешательство, лапаротомия, несомненно, показана и в большинстве случаев спасительна (Б. С. Розанов, Тиксьэ и Клавэль).
ОПЕРАТИВНАЯ ДИАГНОСТИКА
Предпосылками успеха операций по поводу острых желудочных кровотечений являются: 1) воздержание от введения морфия, так как обычные дозы (0,01 мл) для таких резко ослабленных больных оказываются токсическими- 2) массивные капельные переливания крови до, во время и после операции- 3) местная анестезия и 4) возможно ранняя, не позже первых 24—48 часов, операция. Участь больного решает не столько количество потерянной крови, сколько время, в течение которого происходит кровотечение.
Лапаротомия сразу же дает некоторые ориентирующие указания: отсутствие в свободной брюшной полости жидкого желудочного содержимого исключает наличие кровоточащей прободной язвы. Яркая разлитая окраска вследствие сосудистой гиперемии брюшиннои поверхности желудка и кровоточивость при разрезе сразу же дают основания предполагать воспалительный характер этой гиперемии и заподозрить геморрагический гастрит инфекционной природы. Наличие увеличенных воспаленных лимфатических узлов в малом сальнике и желудочно-ободочной связке еще более подтверждает эту уверенность.
В других случаях желудок и двенадцатиперстная кишка представляются напочвенными и растянутыми излившейся в их просвет и просвечивающей через их стенку кровью, а иногда удается прощупать в толще их и самый источник кровотечений язву.
Локализация увеличенных лимфатических узлов часто соответствует расположению язвы.
Иногда (по Ю. Ю. Джанелидзе, 1 случай на 5 операций) поиски источника кровотечения оказываются безуспешными, а положение хирурга — затруднительным. Описаны случаи (Ю. Ю. Джанелидзе, А. П. Крымов, Финстерер и др.), когда даже на резецированном желудке не удалось установить место и источник кровотечения.
Это дает возможность осмотреть, глазом слизистую желудка, двенадцатиперстной кишки, установить источник кровотечения и в зависимости от этого наметить методику и вид конкретного хирургического вмешательства.
Если возникают сомнения в характере изменений в стенках желудка и их патогенетической роли в происхождении внутрижелудочных кровотечений (язва, рак), всегда лучше решить вопрос в пользу более радикального метода — резекции желудка.
