Перекручивание кист яичников - диагностика "острого живота"
Симптомы и течение
Перекрученные кисты яичников, как известно, наблюдаются часто, причем не только в практике специально гинекологических лечебных заведений, но и в каждом общехирургическом лечебном учреждении, работающем по неотложной хирургии.
Изменения, которые возникают в яичниковой кисте в результате перекручивания, обусловливаются в основном нарушением кровоснабжения. При этом то в большей, то в меньшей степени могут быть выражены явления венозного стаза или ишемии и их последствия, как то: кровоизлияние в полость кисты с разрывом ее и кровотечением в свободную брюшную полость, а также некроз кисты с явлениями прогрессирующего перитонита.
Все это весьма разнообразит клиническую картину заболевания, давая в каждом отдельном случае превалирование то явлений раздражения брюшины, то явлений внутреннего кровотечения, то, наконец, явлений кишечной непроходимости паралитического порядка.
Болезнь эта встречается у женщин различных возрастов, в том числе и у маленьких девочек, и у лиц самых разнообразных профессий. Анамнестически иногда важно установить в прошлом наличие приступов болей, напоминающих настоящие- эти боли свидетельствуют о бывших перекручиваниях кисты.
Гинекологический анамнез в отношении регулярности месячных и беременностей в данном случае никаких характерных указаний дать не может, так как известно, что перекручивание происходит вне зависимости от них. С другой стороны, нельзя не указать, что перекручивание кисты нередко случается и во время развивающейся беременности, что значительно усложняет диагностику этого заболевания.
Симптомы при перекрученных кистах яичника вполне укладываются в описанную выше клиническую картину перекручиваний вообще- эта картина составляется из признаков шока, перитонеальной реакции и внутреннего кровотечения.
Вследствие сдавления в ножке кисты проходящих в ней нервов заболевание начинается сильнейшими болями в нижней части живота, иррадиирующими в ноги, крестец и поясницу, тошнотой, рвотой и явлениями шока (чувство тоски, холодный пот, бледность, частый пульс и т. д.). Отхождение кала и газов нарушается вследствие или сопутствующего рефлекторного угнетения кишечной перистальтики, или механического сдавления тазовой кишки перекрутившейся опухолью. Температура сначала оказывается нормальной или пониженной и лишь в более поздних стадиях заболевания обнаруживает тенденцию к повышению.
В зависимости от того, будут ли в дальнейшем течении болезни более выражены явления раздражения брюшины, или внутреннего кровотечения, или прогрессирующего перитонита, картина заболевания соответствующим образом меняется. Так, к начальным явлениям коллапса присоединяются: тошнота и рвота — в первом случае- резкая бледность кожи и слизистых, головокружение, зевота, жажда — во втором- учащение рвоты, изменения лица вследствие общего обезвоживания организма, повышение температуры и нарастание, частоты пульса — в третьем.
Местные симптомы при перекрученных кистах яичника обнаруживаются, главным образом, при обследовании нижних отделов живота. Осмотр живота нередко выявляет совершенно ясное его выпячивание с одной стороны, создающее впечатление асимметрии. Дыхательные экскурсии брюшной стенки полностью выражены лишь в верхней ее половине. Брюшная стенка в нижних отделах болезненна и напряжена, но это ни «живот, как доска», наблюдаемый при прободном перитоните, ни вздутие с тимпанитом и вырисовывающимися кишечными петлями, как при непроходимости.
Перкуторно в верхних отделах брюшной полости получается тимпанический тон нормальной ясности, и лишь в нижних отделах передней брюшной стенки, в месте наибольшего ее выпячивания подлежащей кистой на сравнительно небольшом участке определяется тупость. Когда между передней брюшной стенкой и подлежащей кистой располагаются паретичные кишечные петли, этого участка притупления не будет вовсе, и тогда по всей брюшной полости определяется звонкий тимпанит. В сравнительно поздних стадиях заболевания, когда в брюшной полости скопляется большое количество воспалительного экссудата или крови, они также могут быть определены и перкуторно в виде тупости в отлогих ее отделах.
Из местных симптомов при перекрученных кистах яичника Му указывает еще один признак аускультативного характера: при аускультации и пальпации опухоли определяется «систолический шум в области ножки, синхроничный пульсации артерий, сопровождающийся ундуляцией (толчком) в массе опухоли». Для образования этого симптома необходимо, чтобы в перекрученной ножке кисты при сдавленных венах сохранилась проходимость артерий — условие, наблюдаемое не часто. Поэтому и признак этот практически не завоевал себе широкого признания и применения, оставаясь на положении лишь вспомогательного симптома.
Бимануальное гинекологическое исследование, столь важное при всякой картине «острого живота» у женщин, при подозрении на возможность наличия перекрученной кисты яичника обязательно и большей частью окончательно приводит к постановке правильного диагноза. Перед этим исследованием необходимо опорожнить мочевой пузырь больной самостоятельно или путем катетеризации, чтобы избежать возможности ошибки вследствие его переполнения. Комбинированное исследование, как правило, выявляет в малом тазе плотную шарообразную, эластической консистенции опухоль различных размеров, в первые часы иногда обнаруживающую признак смещаемости, в дальнейшем утрачиваемый. Нередко отчетливо удается установить связь опухоли с маткой, причем чем короче ножка, тем ниже расположенной представляется сама опухоль.
Характерным признаком для перекрученных кист является также быстрое увеличение размеров опухоли. Такое резкое увеличение объема опухоли может быть отчетливо заметным и в первые часы заболевания и сразу обращает на себя внимание врача, если он наблюдал больную ранее и, следовательно, знал приблизительные размеры кисты в ее «свободном» состоянии. Иногда это увеличение происходит крайне быстро, у него на глазах (М. М. В и к к е р, Лёжар). в этих случаях, наблюдая больную хотя бы в течение нескольких часов, врач получает достаточные основания, чтобы учесть и этот диагностический симптом.
Исследование через прямую кишку при перекрученных кистах яичника может подтвердить и дополнить данные вагинального исследования, дать представление о состоянии тазовой брюшины, наличии в заднем дугласовом пространстве жидкостей (воспалительный экссудат, кровь) или о состоянии самого нижнего отдела прямой кишки (стриктуры, опухоли, скопление кала и т. д.) и, таким образом, существенно помочь при дифференциальной диагностике заболевания.
Больная, 49 лет, доставлена 4/1 1938 г. в 3 часа 30 минут утра с диагнозом «острый живот». Заболела 13 часов назад, почувствовав резкие боли в левой половине живота внизу, отдающие в поясницу. Сразу появилась рвота, которая потом повторялась еще 3 раза. Самостоятельный стул был 3-го утром, газы отходят. Мочеиспускание нормальное. Таких приступов болей ранее никогда не было. Замужем, имеет 3 детей, менструации регулярные, последний раз—1/1. У гинеколога давно не лечилась.
Рис. 50. Перекручивание кисты яичника.
Объективно. Больная худощава, лицо бледное, беспокойна, стонет от болей, часто меняет положение. Легкие и сердце — в норме. Пульс 84, удовлетворительного наполнения, ритмичный. Температура 37,5°. Нижний отдел живота умеренно вздут- в левой его половине выпячивается ограниченная припухлость, создающая впечатление асимметрии. Перкуторно на этом месте (на участке диаметром 5—6 см) определяется притупление. В других отделах брюшной полости и в отлогих местах притупление не определяется. Брюшная стенка в дыхании участвует равномерно. Пальпаторно в этом месте удается неясно прощупать массивное эластическое образование, величиной с голову годовалого ребенка, с гладкой поверхностью, дающее глубокое зыбление. При влагалищном исследовании установлено: матка оттеснена кзади вправо- конфигурация и размеры ее нормальны- правый свод свободен, левый умеренно сглажен- спереди и слева прощупывается массивное эластическое тело с гладкими стенками величиной с голову годовалого ребенка, передающее толчок. При исследовании через прямую кишку обнаружена болезненность тазовой брюшины. Диагноз — перекрученная киста яичника.
Экстренная операция в 5 часов утра 4/1. Лапаротомия: в брюшной полости обнаружено около 200 мл серозно-геморрагического экссудата. В левой половине нижнего отдела брюшной полости — большая перекрученная вокруг своей ножки на 360° киста левого яичника, застойного цвета, с резко набухшей венозной сетью, с мраморным рисунком на ее поверхности (рис. 50) Кишечник не вздут, проходимость его нигде не нарушена. Киста удалена. Больная выздоровела.
Лабораторное исследование при перекрученных кистах яичника никаких специфических и характерных данных в составе мочи и крови в первые часы заболевания не выявляет.
В более поздних стадиях заболевания, когда присоединяются явления нарастающего внутреннего кровотечения или же явления прогрессирующего перитонита, это, естественно, отражается и на картине крови: уменьшается количество гемоглобина и число эритроцитов в первом случае и нарастает лейкоцитоз и изменяется состав формулы крови — во втором.
Оперативная диагностика
Оперативная диагностика при этом заболевании не сложна и редко представляет затруднения для более или менее опытного оператора. Лапаротомия обычно сразу выявляет в брюшной полости серозно-геморрагический экссудат, указывающий на расстройство кровоснабжения в массивном органе и участие в процессе брюшины. Ориентировочная ревизия брюшной полости в частности нижнего его отдела, сразу же выявляет наличие перекрученной кисты яичника, застойно-синего цвета, с мраморным рисунком на ее поверхности, с расширенными венами. Осмотр ее ножки тотчас же выявляет и ее отношение к органам малого таза и закручивание ее на несколько оборотов. Таким образом, при операции устанавливается диагноз перекрученной кисты яичника. В запущенных случаях, оперируемых сравнительно поздно, экссудат в брюшной полости может принять гнойный характер: сама киста тогда более интимно окутывается сальником и спаивается в один конгломерат с прилежащими петлями кишок, а сама поверхность кисты тогда приобретает зеленоватосерый оттенок, свидетельствующий о ее некрозе и присоединившемся воспалении. Экстирпация всякой перекрученной кисты яичника завершает операцию.
Больная, 22 лет, доставлена скорой помощью 3/XI 1937 г. в 6 часов 30 минут утра с диагнозом острый аппендицит. Заболела 2/XI в 8 часов. Внезапно наступили постепенно нарастающие боли в правой половине живота внизу. Через 5 часов от начала заболевания боли усилились настолько, что больная должна была лечь, и появились иррадиации в поясницу и тошнота. Рвоты не было. Последний самостоятельный стул был 2/XI в 6 часов вечера. Мочеиспускание болезненно. В анамнезе из ранее перенесенных заболеваний отмечает только грипп 2 месяца назад. Замужем- беременностей не было- менструации нормальные- последние менструации начались только 2/XI.
Объективно. Общее состояние удовлетворительное- лицо и кожа нормального вида, желтухи нет. Язык влажный. Состояние легких и сердца — в норме. Пульс 80, хорошего наполнения, временами аритмичный. Живот правильной конфигурации, не вздут, в дыхании участвует равномерно- перкуторно — тимпанит по всему животу- при пальпации — умеренная ригидность и болезненность в правой подвздошной области. При влагалищном исследовании установлено: своды свободны- движения матки болезненны. Более детальное обследование из-за болезненности произвести не удалось- у больной менструация. Температура 37,4°. В моче обнаружен белок — 0,66%, небольшое количество плоского эпителия- лейкоциты 40—60 в поле зрения- свежие и выщелоченные эритроциты — 3—4 в поле зрения. Лейкоцитоз — 8800. РОЭ — 21 мм в 1 час. Предоперационный диагноз — острый аппендицит. Больной предложена операция, от которой она отказалась. Согласие было дано лишь в 12 часов 30 минут дня 3/XI.
Операция. Лапаротомия. В брюшной полости обнаружено небольшое количество серозно-геморрагического экссудата, слепая кишка свободна- червеобразный отросток без резких патологических изменений- во всяком случае его состояние не объясняет клинической картины и наличия экссудата в брюшной полости. Матка нормальных размеров- левые придатки без изменений, правая труба также нормального вида. Обнаружена киста правого яичника величиной с куриное яйцо, перекрученная вокруг своей ножки на 360°- на ножке ее экхимозы. Операционный диагноз — перекрученная киста правого яичника. Киста удалена, произведена аппендэктомия. Больная выздоровела.
