Перекручивание ножки селезенки - диагностика "острого живота"
Симптомы и течение
Это заболевание встречается крайне редко и является заключительной фазой смещения так называемой «блуждающей селезенки», «подвижной селезенки». Смещение селезенки по Н. К. Назарову и Б. К. Финкельштейну в 50 %, по Субботичу в 66,6% сопровождается перекручиванием ее ножки. М. П. Никотин к 1936 г. собрал 84 случая перекручивания ножки подвижной селезенки, из которых 10 описаны русскими авторами. По Джонсону, на 708 спленэктомий, произведенных по разным поводам, 39 были вызваны перекручиванием селезенки (сборная статистика).
Количество оборотов селезенки вокруг ножки может быть различным — от 2 (Н. Н. Назаров) до 7 (Н. Ф. Березкин). Описаны случаи заворотов и добавочных селезенок (О к и н ч и ц, Лёриш).
Сосудистые расстройства в перекрученной селезенке наступают то более, то менее быстро и могут быть выраженными и различной степени (венозный застой, инфаркт, подкапсулярная геморрагия, разрыв капсулы с кровоизлиянием в брюшную полость, некроз, разрыв ножки), что, конечно, отражается и на клиническом симптомокомплексе заболевания.
Предрасполагающими обстоятельствами к смещению и острому завороту селезенки являются резкое ослабление фиксирующего ее связочного аппарата (астеническая конституция, дряблый брюшной пресс) и увеличение ее объема вследствие тех или иных патологических состояний — спленомегалий, особенно малярийного характера (Б. К. Финкельштейн). В случае С. И. Ворончихина вес удаленной перекрученной селезенки равнялся 1,9 кг.
Это предопределяет и характерные клинические проявления этого заболевания. Болезнь поражает преимущественно женщин (90—95% по М. П. Никотину), причем обычно женщин пожилых, многорожавших, с дряблыми брюшными стенками.
Весьма важны указания больных на наличие в течение более или менее длительного периода времени тянущих повторяющихся болей в области левого подреберья и в подложечной области- эти боли заставляю? подумать о возможности смещения селезенки или существования «блуждающей», «подвижной» селезенки, дающей обострения. Весьма наглядной иллюстрацией этого может быть наблюдение С. И. Ворончихина: больная, жалуясь на наличие прощупывавшейся в течение 4 лет опухоли в животе, указывала, что во время неоднократно бывавших у нее ранее припадков болей опухоль «повернется, встанет поперек живота и не дает ни шевельнуться, ни вздохнуть».
В некоторых случаях может играть роль и внезапная травма (удар, падение, прыжок), вызывающая смещение селезенки вследствие частичного надрыва ее связочного аппарата.
Чрезвычайно важно выявление у больных бывших ранее приступов малярии, так как малярийные спленомегалии являются моментом, весьма предрасполагающим к перекручиванию селезенки.
Клинический симптомокомплекс при перекручивании селезенки, как и при заворотах вообще, в основном состоит из явлений шока, явлений раздражения брюшины и наличия в брюшной полости болезненной, подвижной опухоли.
Степень выраженности этих явлений в каждом отдельном случае зависит от величины и локализации опухоли от характера вызванных перекручиванием нарушений в системе кровоснабжения селезенки и от быстроты их наступления. Острое начало, резкая боль в животе, преимущественно слева, иногда иррадиирующая в левое плечо, упорные рвоты, тахикардия и общее тяжелое состояние свидетельствуют о наличии внезапно возникших серьезных изменений в брюшной полости.
Осмотр выявляет большее выпячивание живота в месте расположения смещенной селезенки, обусловливающее этим до известной степени и его асимметрию.
Пальпаторно в этом же месте определяется то более, то менее выраженная болезненность и мышечное напряжение, причем иногда удается и непосредственно ощупать в брюшной полости массивную опухоль, соответствующую по своим контурам увеличенной селезенке. Такая опухоль обычно локализуется в левой половине живота, в левом подреберье, но вследствие ее особенной подвижности эта локализация отнюдь не обязательна, так как смещенная селезенка может опускаться вниз, в одну из подвздошных ямок (Ю. Ю. Джанелидзе) и даже в малый таз. В последнем случае к пальпации брюшной стенки, которая может и не подтвердить перекручивания селезенки, у женщин обязательно должно быть произведено вагинальное исследование, что может дать возможность бимануального прощупывания смещенной в малый таз селезенки, неоднократно вследствие этого принимавшейся за перекрученные кисты яичников. В случае В. Г. Ещенко блуждающая селезенка симулировала ненарушенную внематочную беременность.
Перкуссия живота иногда может выявить отсутствие или наличие селезеночной тупости в левом подреберье или же наличие опухоли, дающей тупой звук в необычном для селезенки месте. Однако С. П. Боткин и др. скептически относятся к перкуторным данным для распознавания наличия и местоположения селезенки в тех случаях, когда она не прощупывается, так как иногда достаточно бывает небольшого метеоризма, чтобы это притупление исчезло.
Р. О. Еолян (1950) считает, что рентгеновское исследование может принести большую пользу в трудных случаях, так как таким путем легко можно обнаружить отсутствие тени селезенки на ее обычном месте, под левым куполом диафрагмы.
Когда перекручивание селезенки протекает крайне остро и в короткое время приводит к разрыву капсулы с кровоизлиянием в свободную брюшную полость, к клинической картине присоединяются и признаки массивного внутрибрюшинного кровотечения: резко ухудшается общее состояние, падают пульс и кровяное давление, нарастают бледность кожи и слизистых оболочек и явления прогрессирующего раздражения брюшины.
Лабораторные данные при этом заболевании ничего характерного не представляют. Лишь в тех случаях, когда имеется разрыв капсулы селезенки с кровоизлиянием в брюшную полость, в анализе крови могут быть отражены явления прогрессирующей анемии в виде быстрого падения показателей гемоглобина и числа эритроцитов, что при нарастающей грозной клинической картине заболевания может быть учтено только лишь в качестве сопутствующего вспомогательного симптома внутрибрюшинной геморрагии вообще.
Оперативная диагностика
При пробной лапаротомии находят в брюшной полости серозно-геморрагический экссудат, количество которого зависит от степени выраженности застойных явлений в системе селезеночной вены и реактивного участия в процессе брюшины. Наличие экссудата, конечно, не является прямым указанием именно на перекручивание селезенки, но вызывает необходимость подробного обследования всей брюшной полости. Когда явления деструкции в перекрученной селезенке достигают тяжелой степени, вплоть до разрыва ее капсулы, в свободной брюшной полости скопляется большее или меньшее количество крови, ориентировочно указывающее (по месту максимального ее скопления) и на вероятный источник кровотечения.
Операционный диагноз сразу же выясняется, когда после ориентировки в брюшной полости и освобождения от сальника, обычно окутывающего больной орган, выявляется массивная, застойная, аспидного цвета перекрученная селезенка, располагающаяся большей частью в совершенно ей несвойственном месте.
Спленэктомия в таких случаях есть логический переход от лапаротомии диагностической к лапаротомии лечебной, что дает, по разным авторам, все же от 23 до 43% смертности (М. П. Никотин).
