Дифференциальная диагностика острой кишечной непроходимости - диагностика "острого живота"
ОБЩАЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
Установление диагноза острой кишечной непроходимости путем исключения других заболеваний брюшной полости в сложных, неясных случаях — часто далеко нелегкое дело.
Первым и, пожалуй, самым существенным в практическом отношении вопросом является включение данного заболевания в группу болезней, требующих только строго консервативного лечения или исключение его из этой группы. Не менее существенно установить, не является ли это острое заболевание, несмотря на отхождение кала и газов, механической кишечной непроходимостью. В-третьих, довольно часто необходимо бывает решить: перитонит это или непроходимость.
Я перечислил наиболее часто встречающиеся в клинической практике возможности, но не исчерпал, конечно, все. Однако, если бы мы обладали способами точного решения трех упомянутых выше вопросов, то дифференциальная диагностика острой кишечной непроходимости была бы на большей высоте. К сожалению, наши догадки не всегда бывают точными.
Первый вопрос — о принадлежности данной болезни к группе, требующей лишь консервативных мероприятий или оперативного вмешательства — обсуждался не раз. В основном в этих случаях необходима дифференциальная диагностика между динамическим — паралитическим и механическим — илеусом и между так называемыми ложным илеусом и истинным. В эту же категорию с натяжкой можно отнести различие между каловой непроходимостью и другими формами механических обтураций или странгуляций. Сюда же относятся низкие механические непроходимости, уступающие консервативным мероприятиям, как, например, относительные завороты сигмовидной кишки, поддающиеся лечению клизмами.
После применения этого консервативного мероприятия вопрос решают довольно просто: если клизма помогла, значит имелось
функциональное расстройство или органическое, но уступившее такому лечению. В нашей клинике, кроме сифонных клизм, неоднократно с успехом были использованы и так называемые дублинские клизмы.
Клизмы применяют следующим образом. В 3 стаканах кипяченой воды комнатной температуры разбалтывают 1 столовую ложку очищенного скипидара, и полученную, приготовленную ex tempore эмульсию вводят в качестве обыкновенной очистительной клизмы. Таким образом, действие воды комнатной температуры усилено химическим раздражителем.
Как дифференциально-диагностическое и лечебное средства заслуживает внимания поясничный блок по способу Вишневского. Об этом способе имеются очень хорошие отзывы (например Г. А. Рихтера), а в нашей клинике мы могли убедиться в доброкачественности этого приема. В большинстве наших наблюдений было вполне достаточно одностороннего блока, как об этом пишет и Г. М. Н о в и к о в- Г. А. Р и х т е р, С. А. Бейлин и др. рекомендуют двусторонний блок. В этой группе кишечной непроходимости чаще всего наблюдаются странгуляции тонкой кишки при расположении ее в малом тазе. При таких анатомических соотношениях двусторонне выключенная кишка (при странгуляциях), располагаясь глубоко в тазе, находится вдали от передней брюшной стенки и недоступна ни обычному ощупыванию через переднюю брюшную стенку, ни наблюдению глазом, ни выстукиванию с выслушиванием. Такая кишка может быть иногда ощупана только через прямую кишку. Она доступна рентгеновскому контролю, а состояние тонкокишечной непроходимости может отразиться, как в зеркале, но для этого все такие специальные исследования (рентгенологическое и биохимические) надо своевременно произвести!
Для иллюстрации сказанного я приведу историю болезни во многом весьма достопримечательную.
Больная, 44 лет, поступила в клинику в 24 часа 29/VIII 1949 г. Заболела 29/VIII в 12 часов дня. Среди, казалось, полного здоровья появились постепенно нарастающие схваткообразные боли в животе. Газы перестали отходить. Днем 29/VIII была однократная рвота. В августе 1948 г. были такие же боли, прошедшие после чисто консервативных мероприятий. В октябре 1948 г. по поводу какого-то заболевания матки подверглась надвлагалищной ампутации ее.
Объективно. Пульс 72, ритмичный. Живот умеренно вздут, мягкий, мало болезненный при пальпации. Кишечной перистальтики не заметно. При исследовании через прямую кишку кала нет, напряженная петля тонкой кишки не определяется. Найдено лишь незначительное расширение прямокишечной ампулы. При рентгеноскопии брюшной полости чашечек Клойбера не найдено. Число дыханий 22. Температура 36,4° в подмышечной впадине и 36,7° в прямой кишке. Лейкоцитов 6100.
Дежуривший хирург поставил первоначально диагноз частичной кишечной непроходимости и назначил сифонную клизму. После сифонной клизмы отошло много газов и был обильный стул. Состояние больной по записи дежурившего хирурга улучшилось.
К 4 часам 30/VIII боли в животе не прошли, а усилились и стали постоянными. Пальпаторная болезненность сильнее всего выражена в области пупка и над ним. Небольшой цианоз пальцев рук. На всем протяжении передняя брюшная стенка мягкая, участвует в дыхании.
Тот же дежурный хирург на основании пальпаторной болезненности в области пупка и над ним и наличия болей в животе постоянного характера заподозрил у больной острый панкреатит и назначил срочный анализ мочи на диастазу. Однако этот анализ «е подтвердил его предположений, и диагноз острого панкреатита пришлось исключить.
В 8 часов утра того же числа новый дежурный хирург записал в истории болезни следующее: состояние больной удовлетворительное, живот мягкий, газы отходят.
В 11 часов утра больную осмотрел я и не заподозрил полной механической непроходимости. Пульс был 94 удара в минуту, ритмичный. Боль и болезненность были только в области пупка и несколько влево от него. Живот не был вздут. Газы отходили, по словам больной, самостоятельно!? Напряжения в мышцах передней брюшной стенки не было.
В 12 часов снова была поставлена сифонная клизма, после которой отошло некоторое количество газов, и больная перестала жаловаться на боли. Кровяное давление 120/70.
Диагноз относительной кишечной непроходимости как будто бы подтверждался.
Для лечения предложено: грелки на живот, атропин под кожу в количестве 1 мл в разведении 1 : 1000, сифонные клизмы.
31/VIII состояние больной без изменений. Вторая половина ночи 1 /IX протекла беспокойно. В 6 часов утра пульс был 96. Дежурный хирург отметил, что газы не отходят. Хлориды крови 397 мг%.
В 10 часов утра 1/IX — операция. Найдена странгуляционная непроходимость подвздошной кишки, ущемленной и омертвевшей на протяжении 60 см под тяжем сальника, припаявшегося глубоко в малом тазе. Ущемленная петля также располагалась в малом тазе. Резекция омертвевшей кишки. Зашивание брюшной полости наглухо. Операция производилась при капельном переливании крови (550 мл).
После тяжелого послеоперационного периода больная выздоровела, и выписана из клиники 1/Х 1949 г.
Диагноз острой полной тонкокишечной непроходимости был поставлен лишь на основании понижения хлоридов крови. Клинические симптомы не были, как нам казалось, положительными для такого рода диагноза. Получив из лаборатории сведения о наличии у больной явной гипохлоремии, мы с большой долей вероятности исключили два заболевания, при которых наблюдается понижение хлоридов крови и при которых чаще всего в подобных случаях приходится дифференцировать острую кишечную непроходимость, а именно острый перитонит и воспаление легкого. Острый перитонит мы отвергли по причине отсутствия за все время развития болезни напряжения брюшной стенки, воспаление легкого — по отсутствию при выслушивании и выстукивании патогномоничных для этой болезни симптомов. Так сложен был путь к правильному диагнозу у этой больной.
Третьим трудным вопросом может быть сходство между клиническими симптомами при остром перитоните той или иной локализации и острой полной непроходимостью.
Когда есть напряжение мышц и когда удается исключить зависимость этого напряжения от так называемого торакального синдрома (см. главу о «Заболеваниях и повреждениях, которые могут симулировать «острый живот»), диагноз острого перитонита более или менее вероятен. В начальных стадиях острой кишечной непроходимости воспаления брюшины нет, а потому и демонстративного сокращения мышц стенок живота также нет.
При острой кишечной непроходимости может быть рефлекторное напряжение мышц живота при болезненной пальпации, в особенности при глубокой пальпации- мышечная упругость при острой кишечной непроходимости может быть. Может быть эти детали могут показаться тонкостями. Однако они нужны, так как они существенны и составляют те малочисленные клинические признаки, на которых иногда строится клиническая диагностика.
В наш век громадного прогресса рентгенодиагностики и развития лабораторного распознавания надо чаще расширять симптомокомплекс острой кишечной непроходимости за счет этих методов, сделав их повседневными. Как та, так и другая симптоматика не специфична. Однако довольно часто рентгеновские и лабораторные симптомы склоняют чашу весов в ту или другую сторону в тех случаях, когда чисто клинически не удается прийти к определенному заключению. Мне кажется, что в этом кроется залог прогресса в диагностике, в частности дифференциальной диагностике острой кишечной непроходимости.
