Лабораторная диагностика острых заболеваниях женских половых органов - диагностика "острого живота"
Из лабораторных исследований большое диагностическое значение для ранней диагностики перитонитов трубного происхождения имеет исследование крови. При этом могут быть использованы морфологические, физико-химические и биохимические свойства крови.
С морфологической стороны общепризнанное диагностическое и дифференциально-диагностическое значение имеет состояние белой крови. Острые гинекологические перитониты трубного происхождения отличаются очень часто высоким лейкоцитозом, доходящим до 20 000 и выше. На фоне клинической картины даже с мало выраженными явлениями со стороны органов малого таза лейкоцитоз около 20 000 и выше может иметь решающее диагностическое значение в пользу пельвеоперитонита. Объяснение столь высокого лейкоцитоза при гинекологических воспалениях тазовых органов и брюшины можно найти в том, что воспалительное раздражение участка тазовой брюшины вызывает быструю ответную реакцию со стороны кроветворных органов.
При остром аппендиците лейкоцитоз не достигает столь больших цифр, доходя при неперфоративных формах до среднего максимума 12 000—15 000. Формула белой крови с большим или меньшим сдвигом влево в начале заболевания дифференциальнодиагностического значения не имеет- повторные исследования формулы белой крови во время течения болезни выявляют динамику воспалительного процесса. Реакция оседания эритроцитов при острых воспалительных процессах генитального происхождения, как правило, бывает ускорена.
По данным А. Н. Круглова, при остром аппендиците реакция оседания эритроцитов замедлена до 4 часов в среднем, в то время как при воспалении придатков матки реакция оседания эритроцитов ускорена в среднем от 35 минут до 1 часа. На основании своих исследований (500 случаев) при острых хирургических заболеваниях А. Н. Круглов придает этой реакции большое значение при дифференциальной диагностике гинекологических перитонитов и острого аппендицита.
Наши наблюдения в отношении реакции оседания эритроцитов тоже показали, что в выраженных случаях острых воспалений придатков наблюдается отчетливое ускорение ее, доходящее до 30—40 мм в 1 час и больше (при норме 4—10 мм в 1 час). Объяснение более выраженного ускорения реакции оседания эритроцитов при пельвеоперитонитах А. Н. Круглов находит в барьерной роли печени. При воспалении тазовых органов продукты воспалительного распада попадают в периферическую кровь, минуя печень, в то время как при воспалении червеобразного отростка оттекающая кровь проходит по портальной системе через печень, где и освобождается от продуктов распада- таким образом, в последнем случае в периферической крови не происходит сдвига соотношений между белковыми фракциями сыворотки, что составляет одну из причин ускорения реакции оседания эритроцитов. Однако отсутствие ускорения ее не исключает наличия воспалительного заболевания придатков, и диагностическое значение имеет ускорение этой реакции в том случае, когда оно достаточно выражено (до 30 мм и выше).
Наконец, сотрудник 2 хирургической клиники ГИДУВ Л. К. Фой обратил внимание на возможность диагностического использования биохимических свойств крови — определение количества остаточного азота крови. Исследовав кровь 170 больных с острыми заболеваниями желудочно-кишечного тракта (непроходимости, острые аппендициты, перитониты желудочно-кишечного происхождения, в том числе и прободные), он нашел в 99% повышение уровня остаточного азота, причем повышение составляло от 45 до 120 мг% при норме 20—40 мг%.
В крови 46 больных с перитонитами гинекологического происхождения и с воспалительными процессами придатков уровень остаточного азота доходил до верхней границы нормы, т. е. 40 мг%, по большей же части был даже ниже этой цифры. Этот метод позволил Л. К. Фою неоднократно ставить дифференциальный диагноз между острым аппендицитом и перитонитом генитального происхождения там, где клиническая картина не обнаруживала ясных признаков в сторону того или иного заболевания. Приводим два характерных примера.
Больная, 24 лет, поступила с диагнозом затихающего острого аппендицита. Заболела 3 дня назад. В анамнезе — два аналогичных приступа болей в животе в течение 1,5 предыдущих лет. Месячные проходят с болями- последние были 10 дней назад. Беременностей и абортов не было. Живет половой жизнью. Заболела внезапно: появились боли в правой подвздошной области без иррадиации. Была однократная рвота.
Объективно. Общее состояние хорошее. Язык влажный, не обложен. Легкие, сердце — в норме. Пульс 85. Температура 38,8°. Живот равномерно вздут. Брюшная стенка участвует в дыхании. Слабая ригидность брюшной стенки в правой подвздошной области- там же пальпаторная чувствительность. Симптомы Щеткина — Блюмберга и Ровзинга положительные. Имеется положительный феномен Раздольского в области слепой кишки (не в аппендикулярной зоне). Влагалищное исследование: своды свободны, придатки не определяются, смещение матки мало болезненна. Лейкоцитоз— 10 200. РОЭ — 30 мм в 1 час.
Дежурным врачом был поставлен клинический диагноз аднексита, и больную лечили консервативно. Поднявшаяся на другой день и державшаяся на 38—39° температура через 3 дня снизилась, боли почти исчезли. Однако произведенное на 3-й день после поступления определение остаточного азота крови дало повышенную цифру — 80 мг%, характерную для перитонитов желудочно-кишечного происхождения и, в частности, для острого аппендицита. После успокоения острых явлений больная была оперирована под диагнозом затихшего аппендицита.
На операции обнаружен гиперемированный отросток с утолщенными стенками и, наряду с этим, увеличенный немного, но не воспаленным левый яичник. Патологоанатомическое исследование удаленного отростка обнаружило гнойную инфильтрацию слизистой и подслизистого слоя, т. е. подтвердило первоначальный диагноз острого аппендицита.
Данные наблюдения являются примером того, что в сомнительных случаях определение остаточного азота может иметь решающее диагностическое значение. Приводим пример обратного порядка, где количество остаточного азота свидетельствовало против участия желудочно-кишечного тракта в картине «острого живота».
Больная, 26 лет, поступила с диагнозом острого аппендицита. При опросе и осмотре выяснилось, что у больной были длительные, хронические запоры, по поводу которых она накануне приняла слабительное, после чего появились боли режущего характера в правой подвздошной области. Рвоты не было. Температура 38,8°. Пульс 92.
Объективно. В легких выслушивается притупление над обеими верхушками, там же — жестковатое дыхание. Сердце перкуторно и аускультативно без отклонений от нормы. Живот мягкий, несколько вздут, при пальпации определяется локализованная болезненность и ригидность брюшной стенки в правой подвздошной области. Положительные для аппендицита симптомы Щеткина — Блюмберга и Раздольского. При вагинальном исследовании: своды свободны, в правом своде некоторая болезненность, придатки не определяются.
Лейкоцитоз — 12 000. Реакция оседания эритроцитов — 12 мм в 1 час. Остаточный азот крови — 24,4 мг%.
На срочной операции под диагнозом острого аппендицита найдено: отросток без изменений, резко выраженный двусторонний гнойный сальпингит. Произведено удаление обеих труб.
Патологоанатомический диагноз: двусторонний резко выраженный гнойный сальпингит.
И этот случай наглядно показал, что уровень остаточного азота крови может иметь решающее диагностическое значение как раз в сомнительных по клиническим признакам случаях, где необходимо исключить заболевания желудочно-кишечного тракта и, в частности, острого аппендицита как источника острых перитонеальных явлений в ранних стадиях заболевания. Дальнейшие исследования показали также, что если ограниченный тазовый перитонит гинекологического происхождения переходит в прогрессирующий и разлитой перитонит, то уровень остаточного азота начинает повышаться.
Повышение остаточного азота крови при острых заболеваниях желудочно-кишечного тракта (непроходимость, перитониты) связано, с одной стороны, с дегидратацией тканей организма и усилением в связи с этим распада клеточного белка. С другой стороны, несомненную роль играет отравление печени продуктами распада и токсинами, образующимися при поражении желудочно-кишечного тракта и брюшины и заносимыми в печень по портальной системе. При воспалительных заболеваниях органов малого таза воспалительные продукты и токсины не попадают непосредственно в печень, вследствие чего функция последней остается ненарушенной. Подобное предположительное объяснение может отчасти осветить вопрос, почему при заболеваниях внутренних женских половых органов остаточный азот остается на нормальном уровне.
