Тифозные перитониты кишечного происхождения - диагностика "острого живота"
ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ
При распознавании тифозных перитонитов выявляется существенное значение некоторых организационных вопросов.
Как известно, в настоящее время большинство тифозных больных госпитализируют. Тифозные перитониты, являясь осложнением основного заболевания, возникают в период пребывания больных в отделениях больниц и клиник. Казалось бы, что при таком положении можно говорить об особо благоприятных условиях для быстрой диагностики и о действительно экстренной хирургической помощи, так как больные все время находятся под надзором медицинского персонала. К сожалению, наблюдаются отклонения от этого положения. В подтверждение этого я приведу случай, не являющийся исключением.
Больной, 30 лет, находился в тифозном отделении одной из городских больниц. Протекала 4-я неделя болезни. Еще 8/Х не было никаких подозрений на внутриперитонеальные осложнения: «живот мягкий, селезенка неясно прощупывается. Стул после клизмы. Пульс 88 при температуре 38,5° — так отмечал палатный ординатор состояние больного при очередном утреннем обходе. А утром следующего дня при таком же обходе: «живот вздут, при пальпации резко болезнен, особенно в правой подвздошной области. Пульс 112, среднего наполнения. Язык сухой, появились трещины. Температура упала до 37,4. Был вызван хирург. Установлены прободение тифозной язвы и необходимость срочного оперативного лечения, без указания количества часов, прошедших со времени начала угрожающих явлений. О количестве этих часов никто и не знал.
Операция, произведенная в 14 часов 9/Х, подтвердила диагноз. Был найден серозно-гнойный экссудат в свободной брюшной полости, две язвы, близкие к прободению, а одна перфорированная (все язвы на подвздошной кишке).
При ретроспективной оценке этого наблюдения можно предполагать, что прободение произошло ночью 9-го, так как больной после рассказал, что ночью почувствовал сильные боли в животе, жаловался на них, но никто вовремя не оценил этого симптома и не сделал надлежащих выводов.
Вследствие того, что все госпитализированные больные после окончания работы врачей находятся только под надзором палатных сестер, вызывающих в случае надобности дежурный врачебный персонал, необходимо, чтобы дежурные медицинские сестры, работающие в тифозных отделениях, знали основные симптомы внутрибрюшинных осложнений брюшного тифа и умели бы они вовремя надлежащим образом их оценить.
Без выполнения этого условия вряд ли может быть осуществлено основное требование ранней диагностики и раннего оперативного вмешательства в хирургии внутрибрюшинных осложнений брюшного тифа. Требование это не ново. Маделунг, посвятивший немало внимания хирургии брюшного тифа, останавливался на необходимости выполнения его с целью снижения смертности от внутрибрюшинных осложнений. Тот же автор, ссылаясь на казуистику, настаивал на том, чтобы каждый брюшнотифозный больной, находящийся на излечении в каком-либо стационаре, заранее давал согласие на оперативное лечение в случае его необходимости- иначе теряется подчас драгоценное время на увещевания и переговоры с больным или его родственниками.
Об организационных вопросах хирургической диагностики внутрибрюшинных осложнений у брюшнотифозных больных писали и другие хирурги, стремившиеся создать наилучшие условия для распознавания и раннего оперативного лечения этих осложнений.
Наибольшее значение в этом отношении имеет предварительное ознакомление хирурга с брюшнотифозными больными, внушающими подозрение на возможность перфорации. Такое наблюдение имеет большое значение, так как хирург при появлении грозных признаков не теряет времени на ориентировку, а сразу может сделать соответствующие выводы. Это двойное наблюдение (инфекционист-хирург) может быть достигнуто различными путями. О с л э р, например, направлял хирурга на ежедневные обходы врачей-инфекционистов, а В. Т. Кудряков и И. Г. Калиничева пишут о введении в штат инфекционной больницы врача-хирурга. В последнем случае не только облегчается своевременное распознавание, но и для производства операции нет надобности перевозить больного в хирургическое отделение (иногда на значительное расстояние), что, как известно, тяжело переносится ослабленным больным.
Организационными вопросами интересовались, по-видимому, те хирурги, которые много занимались осложнениями брюшного тифа и, не получая удовлетворительных результатов от лечения при обычной внутрибольничной обстановке, вынуждены были внести в нее ряд поправок. Поправки эти, мне кажется, существенны.
Проникновение микробов из кишечника в полость брюшины у брюшнотифозных больных может произойти или вследствие прорыва кишечного содержимого в брюшину через перфорированную кишечную язву, или путем проникновения бактерий и их токсинов через кишечную стенку без ясных следов ее нарушения. Первый путь встречается часто, второй — много реже (у А. А. Крылова 1 случай перитонита без прободения на 39 перфоративных- в больнице им. Мечникова — 2 на 28).
В случаях перфораций при типичном течении брюшного тифа процесс прободения заключается в следующем. Солитарные фолликулы и пейеровы бляшки вследствие воспалительной гиперемин и пролиферации лимфоцитов и ретикуло-эндотелиальных клеток набухают. На 2-й неделе заболевания набухшие бляшки и фолликулы подвергаются некротизации. Эта перегородка или некротизируется, как и другие слои, или под влиянием повышенного давления в просвете кишечной петли прорывается- в обоих случаях возможно излияние содержимого в свободную брюшную полость.
Чаще всего изъязвление солитарных фолликулов и пейеровых бляшек происходит в нижнем отделе подвздошной кишки, там, где лимфатический аппарат больше всего развит. Много реже изъязвления происходят в толстых кишках на месте солитарных фолликулов (colotyphus)- как исключение язвы встречаются и в тощей кишке.
Упомянутые сроки изъязвлений и прободений в течение 2— 4-й недель наблюдаются чаще всего. Однако на практике отступления от этой схемы бывают постоянно, и лишь прободения на 7—11-й неделе от начала заболевания наблюдаются как исключение.
Иначе протекает инфекция брюшной полости при отсутствии прободения. Долго возможность такого пути совсем отрицалась. Форжэ в 1840 г., по-видимому первый, точно описал такого рода перитонит и назвал его «peritonite par propagation et non par perforation».
В наше время проникновение таким (путем микробов в брюшную полость описывают следующим образом: «Кишечная стенка при поражениях, вызванных расстройствами кровообращения, становится проходимой для бактерий прежде, чем разовьется ее некроз. Правда, одного венозного стаза еще для этого недостаточно, но воспаленная или изъязвленная стенка кишки легче проходима. Бактерии, попадая в стенку кишки и в лимфатические сосуды, могут преодолеть и сопротивление серозной оболочки. Весьма вероятно, что бактериальные яды подготовляют ткани для последующего развития бактерий. Поэтому часто первая стадия таких перитонитов бывает чисто токсической» (Гирке). Во французской литературе, кроме обозначения этих перитонитов термином «peritonite par propagation», применяется еще другое наименование: «peritonite par migration»- немцы называют эту форму перитонитов «Durchwanderungsperitonitis»- на латинском языке их обозначают как «peritonitis per diapedesin».
Я называю их пропотными перитонитами- исходя из тех соображений, что в первой стадии этих перитонитов происходит пропотевание через стенку кишки токсического экссудата, вслед за которым уже устремляются микробы.
Частота перфораций в период разных эпидемий различна^ Описаны эпидемии с очень высоким процентом прободений (48,5%). Отмечены эпидемии, наоборот, со сравнительно небольшим числом этих осложнений (2,5% и даже 1,5%). М. А. Хелимский отметил за 20 лет работы перфорацию у 0,55% брюшнотифозных больных. В среднем эти осложнения встречаются в 3%. У женщин прободения `В течение всех эпидемий встречались гораздо реже, чем у мужчин. Перфорации встречаются в любом возрасте, однако у взрослых они наблюдаются много чаще, чем у детей. Возраст от 15 до 30 лет считается наиболее угрожаемым.
В большинстве наблюдений прободения наступают вне ясной зависимости от каких-либо причин, однако иногда (у нас в 3 случаях) удается установить связь между перфорацией и сопутствующими условиями: 2 раза прободение наступило во время перекладывания больных на постели, 1 раз — во время введения очистительной клизмы. В качестве обстоятельств, способствующих прободениям, приводят еще нерациональное питание, внезапные движения больных, слабительные.
Никто теперь не сомневается в том, что самый момент прорыва тонкой оболочки протекает бессимптомно- признаков в этот момент нет. Клинически прободение начинает улавливаться лишь с той поры, когда кишечное содержимое изливается в полость брюшины и вызывает в ней соответствующие изменения. Величина прободного отверстия, число этих отверстий, количество содержимого в кишечной петле, высота давления внутри ее полости, наличие спаек в окружности перфорированной петли, или, наоборот, отсутствие их,— все это может влиять на объем выделившегося кишечного содержимого и на степень его распространения по брюшине. Исследование в некоторых случаях, например у бредящих больных, не может выявить существенных признаков. Если еще учесть случаи амбулаторного тифа, в которых диагноз основного страдания бывает неясным или совсем отсутствует, и пониженную реакцию брюшины у отравленного токсинами больного, то становится понятным, что число субъективных симптомов может быть невелико, и удельный вес каждого из них весьма незначителен.
Анамнез
Среди немногочисленных жалоб, которые имеются у обследуемых больных, на первом плане, конечно, стоит жалоба на боль в брюшной полости. При оценке этого признака прежде всего необходимо выяснить частоту его в период осложненного или неосложненного тифа и закономерность боли при перфорациях. Мэк - Крэ изучал 500 брюшнотифозных больных и нашел, что у 44% самопроизвольные боли были, но не давали, однако, оснований предполагать наступление инфекции брюшной полости.
Мои сотрудники по хирургическому отделению больницы нм. Мечникова и я только в 10 из 150 историй болезни брюшнотифозных больных, не имевших осложнений в брюшине, обнаружили указания на самопроизвольные боли в брюшной полости при относительно нормальном течении брюшного тифа.* Как видно, приведенные данные не совпадают. Объясняя в свое время такое расхождение, я полагал, что одни данные получаются в том случае, когда больных расспрашивают со специальными целями, другие — когда принимают во внимание боли, зарегистрированные ординаторами на основании нестимулированных жалоб больных.
* Мне не удалось точно подсчитать число, потому что не из всех записей и историях болезни можно уяснить, были ли зарегистрированные боли самопроизвольными или появлялись в результате пальпации.
Надо полагать, что боли при перитонеальном раздражении правильнее причислить к жалобам последней категории и считать указания больных на самопроизвольные боли в животе весьма существенным симптомом.
Вопрос о постоянстве болей при прободениях не менее важен. Не подлежит сомнению, что у некоторого числа больных (5 из 28, по нашим данным) никаких указаний на боли получить не удается. Боли могут быть местными в случае ограниченного предшествовавшими сращениями процесса. Боли могут носить разлитой характер в случае прободения в свободную брюшную полость. Боли имеют ноющий характер, без указаний на иррадиации.
По некоторым наблюдениям, иногда боли начинаются с области мочевого пузыря, в прямой кишке, в головке члена, в семявыносящих протоках, в яичках, а затем распространяются но брюшной полости.
Было бы ошибочно ожидать у брюшнотифозных больных появления болей, равных по интенсивности болям при прободении язв желудка или двенадцатиперстной кишки. Патогенез симптомов, правда, при обоих заболеваниях один и тот же, но состояние больных, предшествующее прободениям, резко различается. Больные язвой желудка почти всегда перед перфорациями здоровы и трудоспособны, брюшнотифозные больные ослаблены длительной изнуряющей интоксикацией. Разные больные дают и разные реакции.
Имеются указания на ознобы у больных с тифозными перфорациями. Кроме того, нельзя не отметить резчайшей слабости больных в первые минуты после прободения, отражающей состояние шока из-за раздражения брюшины.
