Объективное исследование - диагностика "острого живота"
Лицо. Выражение лица больного, пот, покрывающий кожу, ее окраска и температура ни в коем случае не могут быть оставлены без внимания при исследовании больного, у которого подозревается «острый живот». Всем хирургам известно страдальческое выражение лица больного с далеко зашедшим перитонитом (fades abdominalis). В этой стадии заболевания вид лица больного сам по себе или в сочетании с другими объективными признаками отражает довольно точно то, что происходит в брюшной полости, и одного взгляда на лицо такого больного иногда бывает достаточно, чтобы правильно распознать тяжелый, неизлечимый, разлитой перитонит.
Но не только в поздней стадии перитонита вид лица больного имеет диагностическое значение. Facies abdominalis может помочь диагнозу и в ранних стадиях «острою живота», протекающих при явлениях общей интоксикации и потому не дающих местных симптомов.
Бледное от тяжелого обескровливания лицо женщины, страдающей одновременно одышкой, должно навести на мысль о внутреннем кровотечении от разрыва плодного мешка при внематочной беременности, а бледное с заостренными чертами лицо, покрытое холодным потом, с впалыми глазами указывает на шок от прободения язвы желудка, двенадцатиперстной кишки, заворота, кишечной странгуляции и других заболеваний брюшной полости.
Ранняя желтушная окраска склер при острых заболеваниях желчных протоков, легкий цианоз лица у детей при гонококковых перитонитах или (реже) при остром панкреатите, конечно, помогают диагностике.
Однако было бы ошибочно предполагать, что каждое заболевание «острым животом» — местным перитонитом,— как правило, сопровождается настолько резким изменением лица больных, что врач, видящий исследуемого в первый раз, может найти признаки, имеющие диагностическое значение. Иногда лицо больного остается даже розовым, с блестящими живыми глазами, в то время как в брюшной полости продолжает развиваться тяжелый процесс.
Facies abdominalis как симптом имеет, таким образом, большое диагностическое значение, но отсутствие этого признака ни в коем случае не указывает на отсутствие воспалительных изменений в брюшной полости.
Глаза больных, у которых подозревается «острый живот», также должны быть исследованы. Так как табетические кризы уже не раз вводили в заблуждение хирургов, заставляя их предполагать перитонит при его отсутствии, следует обязательно проверять зрачковые рефлексы на свет.
Может быть иногда полезна также мидриатическая проба при острых панкреатитах, предложенная Лёви. Техника этой пробы включается в следующем. В один из конъюнктивальных мешков вводят 4 капли свежего раствора адреналина 1 : 1000 и выжидают 5 минут- после этого опять вводят 4 капли того же раствора и выжидают 30 минут. Адреналин не дает эффекта в глазу у здорового человека, но у больного острым панкреатитом часто значительно расширяется исследуемый зрачок (рис. 1). Расширенный зрачок нередко помещается слегка эксцентрично и часто принимает несколько овальную форму. По Н. П. Кравкову, такого рода расширение зрачка от адреналина при панкреатите объясняется общим повышением возбудимости симпатической иннервации или уменьшением возбудимости ее антагониста в радужной оболочке — n. oculomotorii.
Рис. I. Мидриатическая проба Отто Лёви при остром панкреатите. Положительная реакция (24 часа после операции). Правый зрачок шире левого.
Язык при различных формах «острою живота» дает очень мало данных как для общей, так и для частной диагностики. Понижение саливации при обтурационной кишечной непроходимости, доказанное экспериментальным путем В. Б. Файнбергом, ведет, как при многих других заболеваниях, к быстрому высыханию верхней поверхности языка- появление же налетов, белого или буро-желтого, понятно, отнюдь не специфично для какой бы то ни было формы «острого живота».
Положение больного подлежит также учету. Гинар описывает следующий случай.
Больной, 48 лет, сам пришел в лечебное учреждение, жалуясь только на колики в брюшной полости, на затруднение дефекации и на общее недомогание в течение уже 8 дней. Пульс 80. Температура 37,5°. Живот несколько вздут, с притуплением по бокам- рвоты нет, но периодически больной отрыгивает фекалоидную жидкость. При лапаротомии в правой подвздошной впадине найден зловонный гной. Диагноз — гнилостный диффузный перитонит от кишечной перфорации на почве раковой опухоли.
Наблюдение Гияара, конечно, является исключением. Больные с «острым животом» стремятся уже в самом начале заболевания лечь на первом попавшемся месте в удобных или неудобных условиях. В постели больные редко ложатся на тот или иной бок, чаще они лежат на спине с вытянутыми или со слегка подтянутыми к животу ногами, чтобы хоть несколько ослабить напряжение брюшного пресса. Замечание Г. П. Ковтуновича кажется мне теоретически, обоснованным, но практически оно имеет значение только в совокупности с другими симптомами.
Уже упоминалось, что больные в зависимости от интенсивности болей и от способности их переносить или лежат спокойно в постели, или, наоборот, часто меняют положение. Такого рода беспокойство порой достигает резких степеней при остром панкреатите.
Для иллюстрации необычных положений, избираемых иногда больным, упомяну о положении вниз головой при обострении относительной артерио-мезентериальной непроходимости (В. В. У с п е н с к и й).
Коже и подкожной клетчатке также должно быть уделено внимание исследующего. Помимо окраски кожи (цианоз, желтуха, побледнение от обескровливания) следует отметить все ссадины, кровоподтеки, отслойки, раны.
В хирургическое отделение больницы им. Мечникова поступил больной` с жалобами на неопределенные боли в брюшной полости, наступающие периодически, связанные со вздутием живота и явлениями типа кишечной непроходимости. В. А. О п п е л ь при освидетельствовании этого больного заметил небольшой кожный рубец на левой половине грудной клетки и на основании жалоб больного и течения заболевания заподозрил травматическую диафрагмальную грыжу, периодически ущемляющуюся. Больной был обследован рентгенологически и оперирован мною с диагнозом артерио-мезентериальной непроходимости. На операции диафрагмальная грыжа не была найдена. Однако через некоторое время больной в стадии ущемления был срочно оперирован вне Ленинграда. Хирург обнаружил ущемленную диафрагмальную грыжу и, расширив отверстие в левой половине диафрагмы, ликвидировал ущемление. Больной поправился, но позднее в одной из ленинградских клиник был в третий раз оперирован для зашивания отверстия в диафрагме, образовавшегося, конечно, в результате случайного ранения, следы которого в виде рубца остались на коже груди.
Крайне редко в подкожной клетчатке при некоторых перфорациях язв желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдается эмфизема со скоплением газа в области брюшной стенки или надключичной области.
Подсобное диагностическое значение для распознавания динамической и механической кишечной непроходимости имеет определение степени обезвоживания кожи. В условиях клинического обследования такое определение может быть произведено очень приблизительно, но тем не менее в поздних стадиях заболевания и это исследование может помочь распознаванию. Как известно, в здоровом состоянии кожа у нестарых людей после собирания ее в складку быстро расправляется, принимая почти тотчас нормальное положение.
В первые часы заболевания симптом обезвоживания кожи клинически определен быть не может.
Пульс и кровяное давление. Некоторые хирурги в свое время утверждали, что прогрессирующее учащение пульса, наряду с увеличивающейся ригидностью брюшной стенки и ясно намечающимся fades abdominalis, является одним из важнейших симптомов воспаления брюшины. Теперь подобные утверждения оспариваются, так как доказано, что при таких перитонитах, как, например, перитониты при прободениях язв желудка или двенадцатиперстной кишки, в первые часы пульс не ускоряется, а замедляется, что объясняется раздражением окончаний блуждающего нерва (И. И. Греков). Замедление пульса при прободных перитонитах, однако, непродолжительно, сравнительно быстро исчезает и поэтому легко просматривается- но когда оно обнаруживается, то является признаком даже для дифференциального диагноза. Изменения со стороны пульса в виде прогрессирующего ускорения и нарастающей слабости его являются вполне удовлетворительными показателями увеличивающейся тяжести воспалительного процесса.
Мы считаем этот прием заслуживающим внимания и так же пользуемся им, учитывая, конечно, и другие симптомы, характеризующие состояние больного.
В частности, при обсуждении вопроса об операбильности или неоперабильности того или иного больного особое значение имеет степень наполнения кровью исследуемой артерии.
Учитывая субъективизм исследующего, В. А. О п п е л ь предлагал в таких случаях всегда руководствоваться показателями определения кровяного давления. Если максимальное кровяное давление было ниже 50—60 мм ртутною столба, он отказывался «от немедленного оперативною вмешательства, делая исключение лишь при внутренних кровотечениях.
Измерение кровяного давления в подобных случаях, конечно, является только способом определения степени тяжести уже распознанного процесса, но отнюдь не способом его первоначального распознавания.
Отказ от немедленного оперативного вмешательства у лиц с низким кровяным давлением должен повести к мерам, поднимающим кровяное давление, с целью подготовить больного к операции.
Расхождение пульса с температурой, как и при других тяжелых заболеваниях, является показателем общего плохого состояния, но никак не может быть признаком ни для установления частного, ни для установления общего диагноза «острого живота».
Температура. При разных формах «острого живота», как в начале заболевания, так и в следующих стадиях его развития, температура тела может колебаться в самых широких пределах. Мнение, что микробный перитонит не может протекать при нормальной температуре, не выдерживает никакой критики. Принимая во внимание резкие колебания температуры тела, показатели ее не следует расценивать как убедительные симптомы какого-либо заболевания или степени его тяжести. Исключением из этого правила является низкая температура в начале некоторых заболеваний и повреждений, сопровождающихся явлениями шока. Низкая температура в пределах 35—36° в начале заболевания может быть при кишечных заворотах, желудочных перфорациях, при брюшнотифозных кишечных прободениях и пр. Падает температура и при внутренних кровотечениях. Некоторые случаи «острого живота», например пневмококковые перитониты, начинаются с внезапного резкого подъема температуры до 39—40°.
Прогностическое значение имеет сопоставление температуры в прямой кишке с температурой в подмышечной впадине. Температура в прямой кишке у здорового человека не превышает 37,8°. «Наблюдения показывают, что в тех случаях перитонитов, когда температура подмышкой не повышается, а в прямой кишке идет все выше, предсказание становится весьма плохим» (В. М. Зыков).
Грудная клетка и позвоночник, конечно, должны быть подвергнуты подробнейшему исследованию с целью исключения так называемых псевдоперитонитов с симптомами, возникающими рефлекторно. И. И. Греков, обладавший громадным опытом в неотложной хирургии брюшной полости, писал, что он наблюдал резкое раздражение брюшины при травмах и остром остеомиелите нижних ребер при плевритах и периплевритах при травматических и инфекционных пневмониях, при остром медиастините и перикардите, раздражения он видел также при остром спондилите и переломах позвонков и, наконец, при спинномозговом менингите.
Г. П. К о й т у н о в и ч, изучивший на собственном материале и по литературным данным ошибки, в результате которых повреждения и заболевания грудной стенки и органов грудной полости принимались за различные формы «острого живота», упоминает про следующие страдания: ушибы груди с гематомой и без нее, переломы нижних ребер, ранения легких и сердца, межреберные невралгии, гемоторакс и пиоторакс, плевриты и диафрагматиты, пневмонии и инфаркты, абсцессы легких, легочный туберкулез, тромбоз венечной артерии сердца, аневризма ее, коронариит, острые эндокардиты и болезни сердца с расстройством компенсации. Как видно, список заболеваний и повреждений, симулирующих «острый живот», велик- этим и объясняется необходимость самого тщательного исследования по общим правилам диагностики позвоночника, грудной клетки и всех органов грудной полости.
