Желчнокаменная непроходимость желудка и двенадцатиперстной кишки - неопухолевые хирургические заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки
Желчнокаменная непроходимость кишечника не является редкостью в клинической практике и составляет примерно от 0,3 до 6 % всех случаев механической кишечной непроходимости [Климинский И. В., Шаповальянц С. Г., 1975- Day E., Marks С, 1975- Koch В. et al., 1981]. Закупорка выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки желчными камнями встречается значительно реже и описывается в виде отдельных наблюдений [Thomas Т. et al., 1976- Помелов В. С. и др., 1978- Баймышев Е. С, Кужукеев М. Е., 1982]. В желудок и двенадцатиперстную кишку желчные камни попадают, как правило, через свищи, образовавшиеся между ними и желчными путями вследствие пролежня в стенке этих органов. Этому обычно предшествуют фаза образования сращения желчного пузыря или желчного протока с желудком и двенадцатиперстной кишкой и фаза разрушения стенок этих органов, которая клинически проявляется приступом острого холецистита. Значительно реже спонтанные внутренние желчные свищи образуются вследствие перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в желчные протоки и желчный пузырь. Крайне редко крупный желчный камень, закупоривающий просвет кишки, проникает через большой дуоденальный сосочек. Желчнокаменный илеус может возникать на почве более мелких камней, чему способствуют спазм двенадцатиперстной кишки и привратниковой части желудка или язвенный стеноз этих органов. Желчнокаменная непроходимость желудка и двенадцатиперстной кишки, как и желчнокаменная непроходимость тонкой кишки, чаще наблюдается у пожилых людей и преимущественно у женщин [Топчиашвили 3. А., Капров И. Б., 1984].
Клиническая картина острой желчнокаменной непроходимости выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки зависит от ряда факторов. При закупорке кишки камнем на фоне острого приступа холецистита боли в подложечной области и правом подреберье приобретают схваткообразный характер и сопровождаются интенсивной рвотой. В тех случаях, когда желчнокаменная непроходимость пилородуоденальной зоны развивается без предшествующего приступа печеночной колики, клиническая картина заболевания характеризуется внезапной, очень сильной болью в области пупка или правого подреберья, повторной рвотой и нередко коллапсом. Характер рвоты зависит от уровня закупорки. Если камень застрял в канале привратника или начальной части двенадцатиперстной кишки выше большого дуоденального сосочка, то рвота не бывает обильной и в рвотных массах отсутствует желчь. При закупорке двенадцатиперстной кишки ниже большого дуоденального сосочка рвотные массы содержат большое количество желчи и панкреатического сока, приобретая острый запах. Закупорка двенадцатиперстной кишки на уровне большого дуоденального сосочка может сопровождаться желтухой [Ефремов А. В., Эристави К. Д., 1969- Carabalona P. et al., 1981].
В ряде случаев клиническая картина желчнокаменной непроходимости двенадцатиперстной кишки отличается непостоянством, приступы болей носят интермиттирующий характер, по мере продвижения камня меняется локализация болей. В таких случаях временное улучшение состояния больного, особенно пожилых людей, может притупить бдительность врача, в результате чего диагностика запаздывает и упускаются благоприятные сроки для хирургического вмешательства. Иногда желчнокаменная непроходимость пилородуоденального отдела сочетается с гастродуоденальным кровотечением, источником которого в таких случаях являются узурированная пузырная артерия и сосуды органов, составляющих билиодигестивный свищ [Зиневич В. П., 1976- Codguin В. et al., 1975].
В диагностике желчнокаменной гастродуоденальной непроходимости большое значение имеют анамнез заболевания, рентгенологическое и эндоскопическое исследования. При выяснении анамнеза заболевания у большинства больных обнаруживается картина желчнокаменной болезни с характерными приступами печеночной колики на протяжении иногда многих лет. В ряде случаев имеются указания на камни в желчном пузыре, обнаруженные при ранее выполненном рентгенологическом исследовании. При рентгенологическом исследовании в момент приступа болей на обзорном снимке можно увидеть газ в желчных протоках, свидетельствующий о наличии внутреннего билиодигестивного свища, а также тени камней в желудке и двенадцатиперстной кишке. При рентгеноконтрастном исследовании можно обнаружить камень в просвете желудка (рис. 11) или двенадцатиперстной кишке, а также заполнение через свищ контрастным веществом желчного пузыря или желчных протоков [Нидерле Б. и др., 1982]. С помощью фиброгастроскопии можно значительно точнее выяснить уровень закупорки и увидеть даже камень [Schwamberger К., Riedeer L., 1975], а также устье свища [Топчиашвили 3. А., Капров И. Б., 1984]. С введением в клиническую практику более совершенных методов исследования частота правильного распознавания заболевания повысилась до 50 % [Niederle В., 1981].
Рис. 11. Рентгенограмма выходного отдела желудка, содержащего желчные камни.
Лечение желчнокаменной пилородуоденальной непроходимости, как правило, хирургическое, хотя в отдельных случаях предпринимаются попытки удаления камней с помощью эндоскопов [Schwamberger K., Riedeer L., Carabalona P. et al., 1981]. Устранение пилородуоденальной непроходимости достигается путем перемещения камня в желудок, в наиболее доступный неизмененный отдел двенадцатиперстной или тощей кишки и удаления его через небольшой разрез. После устранения непроходимости проводится тщательная ревизия кишечника во избежание оставления желчных камней в других отделах желудочно-кишечного тракта. После этого обследуются желчный пузырь и протоки. Хирургическая тактика в отношении желчной системы зависит от состояния больного и изменений в желчном пузыре и протоках. При тяжелом состоянии больного, свободном поступлении желчи в двенадцатиперстную кишку и отсутствии флегмонозно-гангренозных изменений в желчном пузыре хирургическое вмешательство на желчной системе откладывается на более позднее время, если к этому будут показания [Помелов В. С. и др., 1978- Svartholm E. et al., 1982]. В случае резкого воспаления желчного пузыря, наличия камней в общем желчном протоке или сужения его терминального отдела, в результате чего может развиться механическая желтуха, хирургическое вмешательство вынужденно расширяется. После выполнения операционной холангиографии производятся разделение свища, холецистэктомия, удаление камней из общего желчного протока, ушивание отверстия в двенадцатиперстной кишке и наружное дренирование желчных протоков. При наличии сужения терминального отдела желчного протока накладывается холедоходуоденоанастомоз с дополнительным дренированием подпеченочного пространства резиновой трубкой.
В одном случае мы наблюдали непроходимость двенадцатиперстной кишки, вызванную желчным камнем, выпавшим из желчного пузыря через самопроизвольный свищ и застрявшим в резко суженной залуковичной части двенадцатиперстной кишки. Стеноз двенадцатиперстной кишки был обусловлен хронической язвой. Состояние больного было вполне удовлетворительным, что позволило разъединить свищ, произвести холецистэктомию, удаление камня и поддиафрагмальную стволовую ваготомию. В качестве дренирующей операции выполнена пилоропластика по Финнею, при этом свищевое отверстие в стенке двенадцатиперстной кишки было включено в пилородуоденальное соустье. Больной выздоровел. Исследование желудочной секреции через 2 мес после операции показало наличие ахлоргидрии.
Мы полагаем, что такая хирургическая тактика в подобных сложных случаях является наиболее рациональной, так как она сочетает радикальность хирургического вмешательства и умеренный операционный риск. Это тем более важно, что операционная летальность при этом заболевании составляет от 16 до 50 % [Топчиашвили 3. А., Капров И. Б., 1984- Gotze К. et al., 1975], а после паллиативных операций на желчной системе и двенадцатиперстной кишке очень часто в последующем возникает необходимость в повторных вмешательствах. Предложения некоторых хирургов в таких случаях производить резекцию желудка или гастроеюностомию представляются менее выгодными. Несомненно, что резекция желудка для больных с такой сложной патологией и часто отягощенным анамнезом является опасным вмешательством. Что же касается гастроеюностомии, то в условиях язвенного стеноза двенадцатиперстной кишки она таит в себе опасность развития пептической язвы тощей кишки [Ситенко В. М. и др., 1975].
