Желудочно-тонко-толстокишечный и дуоденоободочный свищи - неопухолевые хирургические заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки

Одним из наиболее грозных осложнений язвы двенадцатиперстной кишки и пептических язв анастомоза после гастроэнтеростомии или резекции желудка являются внутренние кишечные и желудочно-кишечные свищи. У неоперированных больных хроническая язва двенадцатиперстной кишки, пенетрирующая в поперечную ободочную кишку, может перфорировать ее стенку, в результате чего образуется дуоденоободочный свищ.
Пептические язвы анастомоза, развившиеся после гастроеюностомии или резекции желудка, в 9—22 % перфорируют в поперечную ободочную кишку, образуя желудочно-тонко-толстокишечный свищ — fistula gastrojej`unocolica [Holle F., 1968]. Специально изучая проблему хирургического лечения язвы двенадцатиперстной кишки, мы более чем на 1000 оперативных вмешательств по поводу этого заболевания в 3 случаях столкнулись с пенетрацией язвы в печеночный угол ободочной кишки, причем лишь в одном из них образовался полный дуодено-ободочный свищ, а в двух других — слизистая оболочка толстой кишки оставалась целой, т. е. речь идет о префистуле. Таким образом, по нашим данным, первичная хроническая язва двенадцатиперстной кишки может осложниться образованием дуоденоободочного свища примерло в 0,3 % случаев. Что же касается пептической язвы анастомоза, то на 76 наших больных с такой патологией желудочно-тонко-толстокишечный свищ образовался у 8 [Ситенко В. М., Курыгин А. А., 1970]. Всего мы наблюдали и оперировали 8 больных с желудочно-тонко - толстокишечным свищом на почве пептических язв анастомоза после гастроеюностомии или резекции желудка и 1 больного с дуоденоободочный свищом на почве язвы двенадцатиперстной кишки. Из 8 больных сfistula gastrojejunocolic на почве пептической язвы у 7 это осложнение развилось после гастроеюностомии и у 1 больного — после резекции желудка.
Патогенез образования пептических язв анастомоза после гастроеюностомии и резекции желудка, в том числе и осложненных желудочно-тонко-толстокишечными свищами, в настоящее время изучен достаточно хорошо. Известно, что пептические язвы анастомоза развиваются, как правило, после хирургических вмешательств по поводу дуоденальной язвы [Ситенко В. М., Самохвалов В. И., 1968- Витебский Я. Д., Суетин Г. Н., 1984]. После резекции желудка по поводу язвы желудочной локализации пептические язвы тощей кишки развиваются редко, а если такое и случается, то это бывает тогда, когда первичная язва располагается в пилорической зоне желудка и по своим клиническим проявлениям напоминает язву двенадцатиперстной кишки [Курыгин А. А., Дозорцев В. Ф., 1973].
Установлено, что пептические язвы анастомоза как после гастроеюностомии, так и после резекции желудка возникают только в том случае, если сохраняется выработка свободной соляной кислоты, и пептических язв не бывает у больных, у которых после хирургического вмешательства по поводу язвы двенадцатиперстной кишки развивается ахлоргидрия [Ситенко В. М., Курыгин А. А., 1970]. Приводимые в литературе наблюдения развития пептических язв гастроэнтероанастомоза на фоне ахлоргидрии являются чаще всего результатом ошибочной диагностики. Дело в том, что при исследовании желудочного сока у больных, подвергшихся резекции желудка, иногда встречаются затруднения, обусловленные либо попаданием зонда через анастомоз в тощую кишку, либо забросом кишечного содержимого в желудок. В том и другом случае через зонд получают содержимое щелочной реакции, и, таким образом, результаты исследования оказываются ложными. По этой причине при заборе желудочного сока у больных, перенесших, например, резекцию желудка, необходимо установить зонд на уровне верхней трети желудка, пользуясь иногда контрольным рентгенологическим исследованием. Кроме того, у таких больных более ценным может оказаться исследование ночной желудочной секреции, а иногда целесообразно прибегнуть к рН-метрии желудка. При соблюдении этих правил в желудочном соке каждого больного пептической язвой анастомоза обнаруживается свободная соляная кислота и нередко высокой концентрации. У всех наших больных с пептической язвой анастомоза, в том числе и осложненных желудочно-тонко-толстокишечным свищом, в желудочном соке определялась свободная соляная кислота.
Если после гастроеюностомии, произведенной по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, механизм образования пептической язвы тощей кишки ясен, то причина сохранения выработки свободной соляной кислоты и развития на этой основе пептической язвы после резекции желудка более сложна.
В настоящее время установлено, что существуют, по крайней мере, три причины возникновения пептических язв после резекции желудка: недостаточная по объему резекция, оставление у двенадцатиперстной кишки участка антрального отдела желудка вместе со слизистой оболочкой и эндокринные опухоли поджелудочной железы, паращитовидных желез, надпочечников и др. [Ситенко В. М., Самохвалов В. И., 1968- Матросова Е. М., Самохвалов В. П., 1972- Самохвалов В. И., Матросова Е. М., 1978]. В последние годы вопросы этиологии и патогенеза пептических язв подверглись особенно детальному изучению, и среди причин развития этого заболевания еще установлены такие, как раздражение ядер блуждающих нервов («повышенная ирритация вагуса») и активация кишечной фазы желудочной секреции после реконструктивной гастроеюнопластики по Захарову — Генлею [Самохвалов В. И. и др., 1972-: Матросова Е. М. и др., 1974].
Выяснение причины развития пептической язвы гастроэнтероанастомоза в каждом отдельном случае представляется нередко делом очень трудным, но чрезвычайно важным, так как от решения этого вопроса зависит успех хирургического лечения. Установлению причины развития пептической язвы после резекции желудка помогает, кроме исследования желудочной секреции традиционными методами, рН-метрия слизистой оболочки желудка. С помощью хромогастроскопии можно определить в культе желудка оставленную неудаленной часть антрального отдела желудка и подумать о недостаточной по объему резекции желудка как причине возникновения пептической язвы [Савельев В. С. и др., 1977- Лисицын А. С., 1976- Панцырев Ю. М. и др., 1978]. Используются также исследование некоторых гормонов в крови (гастрин и др.) и морфологические находки во время операции.
Прежде чем говорить о клиническом проявлении iistulae gastrojejunocolica, необходимо остановиться на клинических признаках пептической язвы анастомоза. Клиническая картина этого заболевания довольно типична, характеризуется сильными голодными и ночными болями в подложечной области, иногда в левом подреберье, желудочно-кишечными кровотечениями и реже — перфорацией. С помощью рентгенологического метода исследования пептические язвы тощей кишки обнаруживаются в 50—60 %. С введением в клиническую практику фиброгастроскопии распознавание пептических язв тощей кишки значительно упростилось, и случаи недиагностированных язв области гастроэнтероанастомоза стали редкими [Савельев В. С. и др., 1977]. Практика показывает, что по особенностям клинических проявлений пептической язвы можно в значительной степени составить представление о причине развития этого заболевания. Так, для пептической язвы, развившейся после резекции желудка на почве синдрома Золлингера — Эллисона или оставленного у двенадцатиперстной кишки участка слизистой антрального отдела желудка, характерно бурное течение с сильными болями, повторными желудочно-кишечными кровотечениями, перфорациями язвы, наличием большого воспалительного инфильтрата в области язвы и чрезвычайно активной желудочной секреции. Пептические язвы, развившиеся на почве недостаточной по объему резекции желудка или вследствие так называемой повышенной ирритации вагуса, а также после реконструктивной гастроеюнопластики, текут клинически спокойно, на фоне более низких показателей свободной соляной кислоты в желудочном соке [Ситенко В. М. и др., 1964].
После того, как пептическая язва тощей кишки или первичная язва двенадцатиперстной кишки перфорируют в поперечную ободочную кишку, клиническая картина заболевания резко меняется. Присоединяются изнуряющие поносы непереваренной пищей, ощущается каловый завах изо рта, развивается тяжелая дистрофия, больные катастрофически истощаются, и их состояние настолько быстро ухудшается, что на спасение можно рассчитывать только при безотлагательном хирургическом вмешательстве. В период, когда еще отсутствуют поносы и каловый запах изо рта, а больные худеют, развивается резкая гипопротеинемия, появляются асцит, иногда гидроторакс и жидкость в полости перикарда- таким больным часто ошибочно ставится диагноз неоперабельного рака желудочно-кишечного тракта, им отказывают в хирургической помощи, и они погибают. Опытный патологоанатом обычно на секции распознает истинное заболевание, а недостаточно опытный прозектор, обнаружив больших размеров воспалительный инфильтрат в области пептической язвы, принимает его за распадающуюся раковую опухоль, и лишь гистологическое исследование, выполненное методически правильно, проясняет диагностику.
Применение специальных методов диагностики дуоденоободочных и желудочно-тонко-толстокишечных свищей имеет продолжительную и весьма поучительную историю. Достаточно сказать, что с этой целью применялись самые различные методы исследования вплоть до курьезных. Имеются в виду ощущение больным запаха табачного дыма, введенного через ректоскоп в прямую кишку, обнаружение в прямой кишке подкрашенной жидкости, введенной в желудок, и, наоборот, появление этой жидкости в желудке, когда она вводится в: клизме. Однако наиболее совершенным является рентгенологический метод исследования. Прямым свидетельством наличия желудочно-ободочного свища является попадание контрастной массы из желудка в толстую кишку в момент исследования и из толстой кишки в желудок. Необходимо отметить, что до сих пор, по существу, остается загадкой тот факт, когда контрастная масса проникает через свищ в толстую кишку не более чем в 30 % случаев, в то время как попадание бариевой взвеси из, толстой кишки в желудок наблюдается почти у каждого больного. Наиболее распространенным объяснением этого факта является признание особого клапанного механизма по типу «одностороннего движения». В этом случае остается непонятным, почему пищевые массы почти во всех случаях беспрепятственно проникают через свищ из желудка в толстую кишку, что и приводит больного к катастрофическому истощению и профузным поносам неизмененной пищей.
В ряде случаев распознаванию желудочно-ободочного свища может помочь фиброгастроскопия [Витебский Я. Д., Суетин Г. Н., 1984].
Консервативное лечение язвы двенадцатиперстной кишки и пептических язв тощей кишки, осложненных дуоденоободочным и желудочно-тонко-толстокишечным свищами, совершенно бесперспективно. Эти больные за короткое время истощаются и погибают. Единственно эффективным лечением может стать только раннее хирургическое вмешательство.
Операциями выбора в таких случаях считаются вмешательства, при которых разъединяются желудок и поперечная ободочная кишка, производится резекция или ререзекция желудка или осуществляется одновременная резекция всех трех органов, вовлеченных в свищ [Holle F., 1968- Maingot R., 1961]. Некоторые авторы у особо тяжелобольных рекомендуют расчленять операции на два или три этапа, первым из которых должно быть разъединение желудка с толстой кишкой или наложение колостомы выше свища [Maingot R., 1961]. Имеется также предложение в некоторых случаях дополнять указанные выше операции, ваготомией [Витебский Я. Д., Суетин Г. Н., 1984]. Все авторы, оперировавшие больных с fistula gastrojejunocolica, отмечают большую сложность и тяжесть перечисленных вмешательств. Такие операции продолжаются нередко по многу часов и плохо переносятся больными, которые, как уже указывалось, часто находятся в тяжелом состоянии. Поэтому операционная летальность при желудочно-ободочных свищах очень высока. 3. Т. Сенчилло-Явербаум (1960) из 11 больных потеряла 7, Э. Н. Ванцян и соавт. (1968) из 9 оперированных больных потеряли 4, Н. С. Утешев (1968) из 35— 10.
Из 8 наших больных с fistula gastrojejunocolica у 3 были выполнены большие операции, включающие резекцию трех органов. Один из этих больных погиб от перитонита, два других выжили, но у одной больной в послеоперационном периоде наступила несостоятельность анастомоза толстой кишки, образовались кишечные свищи, поддиафрагмальный и подпеченочный абсцессы. Со всеми этими осложнениями удалось справиться, больная после операции наблюдалась 14 лет, состояние ее в течение этого периода было удовлетворительным.
В другом случае послеоперационное течение было благополучным, и состояние больного оставалось хорошим в течение 23 лет. У четвертого больного из-за очень тяжелого состояния было решено разделить операцию на несколько этапов, но он умер после первого же из них, состоявшего только в разъединении желудка и толстой кишки.
Приведенные наблюдения подтверждают серьезную опасность для жизни больных операций при fistula gastrojejunocolica. Такое положение побуждает задуматься над тем, чтобы максимально упростить хирургические вмешательства, при этом заболевании и в то же время сохранить их радикальность.
Мы уже обращали внимание на то, что при пептических язвах и желудочно-ободочных свищах всегда сохраняется продукция свободной соляной кислоты и именно это обстоятельство является конечным звеном в ряду причин, приводящих к образованию пептических язв.
Таким образом, можно было бы ожидать, что, если во время операции ликвидировать сообщение между желудком и толстой кишкой и, кроме того, надежно подавить продукцию соляной кислоты, излечение пептической язвы и ее осложнения в виде желудочно-ободочного свища будет стойким.
В последние годы накопился большой материал по лечению пептических язв после гастроеюностомии, а также некоторых форм этого заболевания, развивающегося после резекции желудка, ваготомией [Маят В. С. и др., 1975]. Полученные благоприятные результаты при таком лечении дали основание В. М. Ситенко предложить значительно более щадящий и в то же время радикальный метод лечения пептических язв, осложненных желудочно-ободочным свищом, используя ваготомию в сочетании с разъединением желудка и толстой кишки в области свища. К. тому времени, когда операция в таком виде была предложена и выполнена у 3 больных, нам не удалось подобное найти в литературе.
Мы имели возможность демонстрировать этих больных на заседании Хирургического общества Пирогова [Курыгин А. А., 1970], а затем описать данные наблюдения в специальной работе [Ситенко В. М., Курыгин А. А, 1970]. Операция в таких случаях упрощается тем, что ранее наложенный анастомоз или произведенная резекция желудка уже разгружает желудок и, следовательно, не требуется каких- либо дополнений к ваготомии для этой цели. Именно таким образом были оперированы 3 наших больных с fistula gastrojejunocolica, развившейся после гастроеюностомии. Однако заранее можно сказать, что не во всех случаях желудочноободочного свища ваготомия устранит продукцию соляной кислоты. Так, если это осложнение развилось на почве пептической язвы после резекции желудка, вызванной оставлением его антрального отдела у двенадцатиперстной кишки, для надежного устранения продукции соляной кислоты необходимо удалить этот оставленный участок желудка. По этой причине у одного из наших больных развилась после резекции желудка пептическая язва тощей кишки, осложнившаяся желудочноободочным свищом. В этом случае был удален оставленный участок антрального отдела желудка и разобщен желудок с поперечной ободочной кишкой в области свища. Приводим это наблюдение.
Больной, 26 лет, поступил в клинику в состоянии крайнего истощения, с сильными болями в животе, профузным поносом с наличием в кале частиц непереваренной пищи. За 2 года до поступления подвергся резекции желудка методом Бильрот-П по поводу язвы двенадцатиперстной кишки. Спустя полгода после операции произведена ререзекция желудка по поводу пептической язвы тощей кишки в области анастомоза. Язва рецидивировала вновь через 4 мес и осложнилась массивным кровотечением. При обследовании установлены типопротеинемия, анемия, высокое содержание свободной соляной кислоты в желудочном соке. При рентгенологическом исследовании желудка обнаружено наличие желудочно-ободочного свища на почве пептической язвы. 20.11.67 г. больной оперирован (В. М. Ситенко). В области гастроэнтероанастомоза располагались два больших воспалительных инфильтрата, захватывающих желудок, поперечную ободочню кишку, отводящую петлю анастомоза, поджелудочную железу и переднюю брюшную стенку. У двенадцатиперстной кишки обнаружен оставленный при первой операции участок антрального отдела желудка со слизистой, который был удален. Из-за непреодолимых сращений между органами в области свища выключен отрезок толстой кишки, несущий свищ, и его дистальный конец вшит в отводящую петлю гастроэнтероанастомоза. В результате этого пища из желудка частично проходит через гастроэнтероанастомоз, а частично — через оставшееся свищевое отверстие в отрезок ободочной кишки и уже через него в отводящую петлю анастомоза. Благополучное послеоперационное течение. Через 11 лет после операции состояние хорошее, при исследовании желудочного сока установлена ахлоргидрия.
Наконец, если пептическая язва, вызвавшая образование свища, эндокринного происхождения (синдром Золлингера — Эллисона), то устранить язву и предотвратить ее рецидив можно путем удаления оставшейся части желудка. В подобных случаях в качестве радикального лечения желудочно-ободочного свища и нужно рекомендовать такую операцию. Правда, как уже нами указывалось в предыдущем разделе данной главы, в некоторых случаях можно не делать экстирпации желудка, а ограничиться удалением гастриномы под контролем операционной рН-метрии. Из 8 наших больных с fistula gastrojejunocolica разобщение свища в сочетании с ваготомией выполнено у 3 больных. Приводим одно из этих наблюдений.
Больной 66 лет, доставлен в клинику в тяжелом состоянии. При росте 172 см масса тела составляет 44 кг. Жалуется на отрыжку с каловым запахом, частые рвоты, жидкий стул до 12 раз в сутки- за 7 мес. похудел на 20 кг. В 1948 г. по поводу стенозирующей язвы двенадцатиперстной кишки был наложен задний гастроэнтероанастомоз на короткой петле. В течение 20 лет считал себя здоровым, а в 1968 г. появились рвота, отрыжка с каловым запахом и начал катастрофически худеть. В 1965 г. перенес тяжелый инфаркт миокарда. Больной крайне истощен, заторможен, бледен, тургор кожи утрачен, асцит и выпот в плевральных полостях, резкая аритмия пульса, гипопротеинемия (общий белок крови 5 %) При исследовании ночной желудочной секреции обнаружено высокое содержание свободной соляной кислоты
(до 62 ммоль/л). При ретроградном заполнении толстой кишки барием последний свободно поступает в желудок и петли тонкой кишки. 17.01.69 г. оперирован. У передней губы анастомоза обнаружен свищ диаметром 2 см, проникающий в просвет поперечной ободочной кишки. Произведена стволовая поддиафрагмальная ваготомия, разобщение свища и ушивание отверстия в толстой кишке и в области анастомоза. В послеоперационном периоде больной перенес двустороннюю пневмонию, поносы вскоре прекратились, исчезли асцит и выпот в плевральных полостях. Через 2 мес больной выписан в удовлетворительном состоянии. При исследовании желудочного сока установлена ахлоргидрия. После операции больной наблюдался 5 лет, со стороны желудочно-кишечного тракта
жалоб не было. Через 4 года после операции больной перенес повторный инфаркт миокарда. Через 5 лет умер от сердечно-сосудистой недостаточности.
Наконец, коротко необходимо остановиться на хирургическом лечении дуоденоободочного свища, развившегося на почве хронической язвы двенадцатиперстной кишки. Операция в таких случаях сводится к разъединению двенадцатиперстной кишки и поперечной ободочной кишки с ушиванием отверстия в последней и резекции желудка.
В тех случаях когда больной еще достаточно крепок, такая операция чаще всего приводит к выздоровлению, хотя у некоторых больных могут развиться ранние и поздние осложнения, свойственные резекции желудка. Для резко ослабленных больных хирургическое вмешательство в таком виде может оказаться непереносимым. Более выгодной следует признать поддиафрагмальную стволовую ваготомию, разобщение двенадцатиперстной кишки с толстой кишкой, ушивание отверстия в толстой кишке и пилоропластику. При этом перфорационное отверстие в двенадцатиперстной кишке можно включить в разрез для пилоропластики. Приводим наше наблюдение.
Больной, 20 лет, в течение одного года страдал болями в подложечной области, характерными для язвы двенадцатиперстной кишки. За 3 нед до поступления в хирургическое отделение указанные боли почти исчезли, но появился жидкий стул до 7—9 раз в сутки- в кале замечает неизмененную пищу, появилась отрыжка с каловым запахом, похудел на 6—8 кг. Объективно—состояние удовлетворительное, пониженного питания, бледен. Общий белок крови 5,5 %. При исследовании желудочного сока обнаружено высокое содержание свободной соляной кислоты. При рентгенологическом исследовании желудка бариевая контрастная масса тут же поступает в правую половину толстой кишки. При фиброгастродуоденоскопии в луковице двенадцатиперстной кишки, на ее передне-нижней стенке, обнаружена язва диаметром 1 см с наличием свищевого отверстия около 0,5 см. После интенсивной подготовки в течение 5 дней больной оперирован. Во время операции обнаружен больших размеров воспалительный инфильтрат в области начального отдела двенадцатиперстной кишки, куда вовлечен печеночный угол ободочной кишки. Произведена поддиафрагмальная стволовая ваготомия. При ревизии области свища просвет двенадцатиперстной кишки вскрылся, и толстая кишка легко отделилась. Края отверстия в стенке толстой кишки освежены, отверстие ушито двухрядными швами. В связи с небольшим сужением просвета двенадцатиперстной кишки в области язвы и свищевого отверстия выполнена пилоропластика по Финнею, при этом перфорационное отверстие вошло в разрез стенки кишки. Благополучное послеоперационное течение. При исследовании желудочного сока в базальных порциях свободная соляная кислота отсутствует, после стимуляции гистамином установлено резкое угнетение секреции (МАО — 6,5 ммоль/ч). Выписан через 5 нед после операции в хорошем состоянии. За это время прибавил в массе тела 5 кг.
Необходимо коснуться вопроса разобщения желудка и поперечной ободочной кишки. Проще всего отделить поперечную ободочную кишку от желудка на уровне язвы и ушить отверстия в этих органах. Именно это было выполнено у 3 наших больных.
Как видно из историй болезни, состояние трех из наших пяти больных, которым выполнены «малые» операции, было настолько тяжелым, что вряд ли можно было рассчитывать на их выздоровление при более значительных по объему хирургических вмешательствах.
Вместе с тем «малые» операции не только сохранили им жизнь, но и Привели к излечению.
Таким образом, хирургическое вмешательство в виде разобщения желудка е ободочной кишкой в сочетании с наиболее простой операцией — стволовой ваготомией, стойко устраняющей пептический фактор, представляет значительно меньшую опасность по сравнению с так называемой двойной и тройной резекцией органов, связанных свищом, и в то же время излечивают больных.